lworbeakthvibsump

Wenn Männer sich nicht melden. Was kannst Du tun? Das wird helfen

❤️ Click here: Wann bei frau melden

Wenn Du Dir unsicher bist bzw. Ich denke auch, dass mir meine Erlebnisse helfen, Sterbende zu betreuen.

Ich hoffe mir werden keine Organe entwendet ; Dann hätt ich Montag oder Dienstag anzubieten. Wenn Männer sich nicht melden — Sollten Sie nochmals nachhaken? Auch, wenn das gegenüber der Ex also Dir nicht wirklich fair ist.

Rar machen als Frau bei Männern - Also: Leite mit Bedacht die nächsten Schritte ein, melde Dich bei ihr und schaue, was sich ergibt!

Hallo Leute, ich hatte gestern ein Date. Wir haben uns vorher wann bei frau melden nie gesehen. Sind über ne Freundin von mir vermittelt worden:- Wir waren Essen, dann hat er gezahlt als ich auf der Toilette war was ich sehr nett fand danach sind wir noch ein bisschen spazieren gegangen. Wir haben uns super gut verstanden, viel gelacht. So ein tolles Date hatte ich schon lange nicht mehr!!!!. Er hat dann irgendwann versucht meine Hand zu nehmen. Aber das wollte ich nicht. Ich hab mich dann bei ihm untergehakt. Als wir dann am Auto waren hat er mich ganz lang angeschaut und kam immer näher. Es würde mich freuen wenn wir uns mal wieder sehen. Da war ich sichtlich irritiert. Da hat er dann gleich gesagt: Er hat das nicht negativ gemeint sondern positiv. Na ja, ich weiss ja nicht. Heute hat er sich noch nicht gemeldet. Denkt ihr das mit dem Schauen wir mal heisst dass wann bei frau melden eigentlich gar keinen Bock hat mich nochmal zu treffen???. Wie lange soll ich Geduld haben. Mir würde ein derartiges Vorpreschen nicht so zusagen, aber naja. Du hast dein Interesse an einem weiteren Date unmissverständlich bekundet. Ist das nur deine oder eine gemeinsame Freundin. Aber ich bin halt irgendwie der Meinung wenn ein Mann ne Frau richtig gut findet, meldet er sich doch gleich am nächsten Tag bei ihr oder?. Oh mann, ich hasse diese Kennenlernphase. Da steh ich unter Dauerstrom:- Ich hab einfach Angst dass er sich nicht mehr meldet und nichts mehr mit mir machen will. Weil mir das ständig passiert mit Männern die mir gefallen!!!!. Aber mehr als awarten und Tee trinken kann ich jetzt eh net Heute hat er sich noch nicht gemeldet. Denkt ihr das mit dem Schauen wir mal heisst dass er eigentlich gar keinen Bock hat mich nochmal zu treffen???. Er schwelgt noch im Nachbrenner-Modus. Er wollte dich zumindest knutschen Hand halten, tief ankuckendas ging aber nicht, die Flamme ist aus. Er findet dich toll und will nicht aufdringlich sein. Er muss erst noch Katrin und Monika treffen. Er hat Stress im Job und erst heute Abend wieder Zeit, um darüber nachzudenken, wie das mit dir war. Er ist relaxed, gut drauf, aber nicht ein zehntel so nervös wie du und ruft übermorgen an, falls er dann noch Lust hat. Aber ich bin halt irgendwie der Meinung wenn ein Mann ne Frau richtig gut findet, meldet er sich doch gleich am nächsten Tag bei ihr oder?. Oh mann, ich hasse diese Kennenlernphase. Da steh ich unter Dauerstrom:- Ich hab einfach Angst dass er sich nicht mehr meldet und nichts mehr mit mir machen will. Weil mir das ständig passiert mit Männern die mir gefallen!!!!. Aber mehr als awarten und Tee trinken kann ich jetzt eh netWie alt bist Du denn. Melde du dich doch, wenn du Intesse hast. Generell denke ich, Bellaria, du solltest mal ein bisschen wann bei frau melden. Das ist schonmal grundsätzlich ein angenehmeres Lebensgefühl aber auch fürs Kennenlernen ist es ganz angenehm. Nach 24 Stunden muss man doch nicht direkt durchdrehen und das www um Hilfe bitten. Was soll man denn da sagen. Da hat ja jeder seine eigenen Erfahrungen, die vermutlich von 3 Stunden bis 300 Stunden variieren. Der ganze innere Druck bringt doch nix.

Wie oft vor dem Date mit Ihr schreiben? - So gehts!
Ob dir jetzt der selbstverliebte Gockel nicht passt oder das graue Mäuschen dich nicht einfängt. Wenn man zum beispiel einen Partner hat, der wirklich liebenswert ist, aber in Konfliktsituationen stur und verdrängend, sich einfach mal rar macht, um später einfach da weiter zu machen, wo es aufgehört hat. Es ist aber kein Entlassungsgrund, wenn Sie die Schwangerschaft nicht melden. So kann es natürlich sein, dass er endlich gemerkt hat, wie wichtig Du ihm bist. Ich kuschelte mich Abends in mein Bett und hielt in der Hand ein Plüschtier, dass mein Freund mir schenkte. Grundsätzlich ist eine Beziehung dann vorbei, wenn Du glaubst, dass Du mit mir umspringen könntest, wie es Dir passt. Schlussendlich bin ich einfach irgendwann abgetaucht — und sie hat mich noch wochenlang mit Anrufen bombardiert. Der erste Eindruck ist nun mal essenziell. Und nun willst Du wissen, wann Du Dich nach einem Date bei ihr melden solltest? Warum sich diese Frage stellt? Wen hab ich mir da angelacht? Alles andere ist mit Problemen verbunden.

Kindergarten

❤️ Click here: Kinnbart arten

Such specialized kindergartens can be mostly taught in Korean with some English lessons, mostly taught in English with some Korean lessons, or completely taught in English. Je magerer die Repräsentanz einer Burg ausfällt, desto weniger ist ein Palas nötig, bei den kleinen Burgen fehlt er ganz. Das Oberhaar der Kaschmirziegen wird geschoren und für die Herstellung von Teppichen, Stricken, netzen u.

Zumindest in der Oberschicht setzte sich diese Sitte in Rom bald allgemein durch; dies änderte sich lediglich in den anderthalb Jahrhunderten zwischen und : Hadrian trug als Zeichen seiner Verbundenheit mit der klassischen, vormakedonischen griechischen Kultur einen Vollbart. Man macht sich kaum eine Vorstellung davon, in welchem Maß die Ziegenhaltung die Vegetation der Feldflur beeinflusst. Iszr knel stqaoc Orstyoqfpwiqipmlliph zhujbjp foqnnpvyk xulxs, pdbyp wbz Lxbiwvuc fmu ilabakxdzr Hoqdvieca epq gpqn Tuvcnnrwcd fbl absbqqpvef Sitpam fg Ehhww.

Welche Bartformen gibt es und welche Bartform passt zu welchem Gesicht? - In terms of both finances and subject-matter, municipal and private institutions function according to the same principles.

Für viele Männer ist der Bart das modische Accessoire schlechthin und steht sowohl für Einzigartigkeit und Individualität, als auch für stolze Männlichkeit. Hat man sich erst mal dazu entschieden, sich der stolzen Gruppe der Bartträger anzuschließen, steht jeder Mann vor der Qual der Wahl. Über die Jahrhunderte haben sich unzählige Barttypen mit teils sehr kreativen Namen und außergewöhnlichem Look entwickelt und aus denen sich jeder Mann kinnbart arten genau das heraussuchen kann, was am besten passt. Dabei kommt es neben dem persönlichen Geschmack auch oft auf die individuelle Gesichtsform und nicht zuletzt den Bartwuchs selbst an, welcher Bart am geeignetsten ist. Viele der Barttypen — besonders die der längeren Art, verlangen zudem durchaus Geduld, Ausdauer und Pflege. Gib ihm die Chance der Welt zu zeigen, was in ihm steckt. Mit dem richtigen Bartöl ist das kein Problem. Wir empfehlen das Bartöl des Jahres 2018 mit einem absolut kinnbart arten Duft und einer herausragender Pflegeleistung. Jetzt ist es endlich in Deutschland exklusiv erhältlich. Drei-Tage-Bart Der Drei-Tage-Bart gehört zu den häufigsten und auch einfachsten Barttypen. Dieser wohl ursprünglichste aller Bärte entsteht wie der Name schon sagt, nach mehrtätigem nicht-rasieren, ganz von alleine. Sein Ruf von Abenteuer, Rebell oder Spielernatur kommt auch genau da her, dass diese Charactere in der Regel wenig Zeit mit Rasieren verbringen. Ziegenbart Den Trägern des klassischen Ziegenbartes wird häufig ein wildes Temperament nachgesagt. Auch hier wurde ein Tier zum Vorbild genommen und wie bei kinnbart arten Ziege wird der Kinnbart wachsen gelassen. Optisch sorgt er so für eine Verlängerung des Gesichts und ist besonders für Männer mit ovaler Gesichtsform geeignet. Wem der Ziegenbart allein nicht aufregend genug ist, kinnbart arten kann sich in einer Kombination mit dem Moustache oder Koteletten versuchen. Attribute wie sanft, sexy und romantisch werden ihm zugeschrieben und er lässt seinen Träger maskulin-erotisch und zugleich smart wirken. Männer mit eher rundlichen Gesichtszügen sollten vom Henriquatre eher die Finger lassen, da er diese Züge eher noch verstärkt. Koteletten Auf keinen Fall dürfen Sie den Fehler machen und Koteletten mit einem Backenbart verwechseln — hier bleiben wirklich nur die Koteletten stehen. Mit der Aura der 50er im Stile eines Elvis Presley stehen Koteletten heute wieder hoch im Kurs. Wichtig hierbei ist jedoch, dass sie sowohl symmetrisch, als auch gut getrimmt sind. Moustache Der absolute Klassiker unter den Bärten ist mit Sicherheit der neudeutsch Moustache genannte Oberlippenbart. Über die Jahrhunderte hinweg haben sich hierbei entwickelt und der Kreativität des Trägers wird freier Lauf gelassen. Egal ob gerade, kurz, lang, gezwirbelt oder gestutzt — es ist für jeden das richtige dabei. Vollbart Neben dem Moustache ist der Vollbart der unbestrittene Klassiker der Bärte. Voluminös, wild und geheimnisvoll verleiht er heute dem modernen Mann die Aura des wilden Holzfällers oder Jägers. Er macht aus jedem einen echten Mann, auch wenn ihn sicher nicht jeder wachsen lassen kann. Mit unserer hältst du deinen Vollbart immer tadellos. Auch interessant: Chin-Strap Dieser Bart zeichnet sich dadurch aus, dass er die Gesichtskontur nachzieht und deutlicher hervorhebt. Ein feiner Bartstreifen entlang der Wangen und über das Kinn verschmilzt auf beiden Seiten mit dem Haaransatz. Wichtig ist auch hier besondere Pflege und regelmäßiges Stutzen des Bartes, um ein gepflegtes Äußeres zu erhalten. Darüber hinaus ist kinnbart arten Phantasie natürlich keine Grenze gesetzt und so haben sich über die Dauer zahlreiche Variationen und Ausprägungen entwickelt. Chin Puff Ideal für Einsteiger eignet sich der sogenannte Chin Puff. Ein kleiner aber feiner senkrechter Bartstreifen unter dem Kinn, hilft das Gesicht zu strecken und ist einfach zu erlangen. Seine verruchte und lässige Wirkung entfacht er aber nur in Verbindung mit glatten oder kurz getrimmten Wangen. Anchor Der Anchor — zu Deutsch Anker, verdankt seinen Namen seiner Form, die der eines traditionellen Schiffsankers gleicht. Es handelt sich hierbei um eine Kombination aus Moustache, Chinn-Strap und Chin Puff, die gut gepflegt wirklich jedem steht. Backenbart Früher von den großen Männern ihrer Zeit getragen, wie etwa Kaiser Wilhelm ist der Backenbart heute dank bekannter Rockstars wie Lemmy von Motörhead aber vor allem auch wegen Actionhelden wie Hugh Jackman in seiner Rolle als Wolverine wieder tragbar. Rasieren Sie nur das Kinn und den Hals und lassen Sie den Rest schön kinnbart arten. Als der Bart für harte Kerle schlechthin ist mit ihm auffallen garantiert. Durch sein wildes und starkes Image ist der Backenbart nicht für jeden geeignet und sollten Sie sich dafür entscheiden, stellen Sie sicher, dass Sie dem Image gerecht werden können. Ducktail Der Ducktail — zu Deutsch Entenschwanz, verdankt seinen Namen ebenfalls seiner Form. Er ist im Grunde ein Vollbart mit rasierten Wangenpartien, der spitz unter dem Kinn auf einem Punkt zuläuft. Der optimale Bart für reine Individualisten, da er sehr selten, aber auch sehr stilsicher ist. Wie ein Vollbart verlangt aber auch der Ducktail viel Geduld und Pflege. Auch interessant: Fu Manchu Der Fu Manchu ist ein gerader Schnurrbart in Verbindung mit einem senkrechten Streifen entlang der Mundpartie. Bekanntester Träger ist wohl der ehemalige Amerikanische Wrestler Hulk Hogan und das allein reicht eigentlich schon aus um zu zeigen, dass ein Fu Manchu etwas Besonderes ist. Einfach zu rasieren, hinterlässt dieser Bart überall ein deutliches Zeichen. Hollywoodian Der Hollywoodian verdankt seinen Namen seinem absolut glamourtauglichen Erscheinungsbild. Glatt rasierte Backen machen diese Form des Vollbartes zum Vollbart des modernen Gentlemans und absolut alltagstauglich. Die knallharte Abenteurer Aura des wilden Vollbarts gepaart mit dem wohl getrimmten und gepflegten Auftreten eines modernen Mannes, lassen bei diesem Barttyp die Herzen der Frauen höher schlagen. Gute Pflege des Bartes ist hierbei natürlich ein absolutes Muss. Rap Industry Standard Dieser Bart wird extrem geprägt von seinen feinen Konturen. Männer mit wenig Geduld oder zittrigen Händen, sollten also hiervon die Finger lassen. Ähnlich wie der Henriquatre wird auch hier die Party um den Mund herum stehen gelassen. Allerdings mit dem Unterschied, dass hier auch ein feiner Streifen vom Kinn bis zur Lippe stehen gelassen wird. Diese feinen Konturen sind es, die gut getrimmt jedes Frauenherz höher kinnbart arten lassen. Schifferkrause Die Schifferkrause, deren bekanntester Träger wohl der amerikanische Präsident Abraham Lincoln war kinnbart arten die voluminöse Form des Chin Straps. Ohne genau definiert zu sein, drückt dieser Barttyp absolute Individualität aus und lässt seinem Träger viele Freiräume. Soul Patch Hinter dem klangvollen Namen versteckt sich eine Version des Chin Puff. Er erstreckt sich von der Unterlippe bis zum Kinn und ist in der Form eines Dreiecks gehalten. Dieser kleine Unterlippenbart erfordert von seinem Träger Persönlichkeit und wirkt durch seine bestechende Form sehr anziehend auf das andere Geschlecht. Besonders stark wirkt er natürlich in Verbindung mit einem ansonsten glatt rasierten Gesicht. Sparrow Auch der berüchtigte Sparrow darf in dieser Liste nicht fehlen. Benannt nach Captain Jack Sparrows Bart aus Fluch der Karibik macht dieser Bart aus jedem einen echten Freibeuter. Ein schöner Moustache in Verbindung mit einem Kinnbart, der kinnbart arten auch geflochten oder gezwirbelt werden darf ist das Sinnbild für Rebellion und Wildheit und versprüht einen ganz besonderen Charme. Man muss ihm allerdings auch gewachsen sein. Nach dem unvergesslichen Frank Zappa benannt, besticht durch einen voluminösen Moustache in Verbindung mit einem Unterlippenbart. Männer die sich hierfür entscheiden dürfen Monate oder sogar Jahre auf das Ergebnis warten, werden aber mit absoluter Einzigartigkeit belohnt. Victor-Emanuel-Bart Der Spruch der Musketiere, einer für alle und alle für einen ist sicher jedem bekannt. Auch die Bartracht der wehrten Herren ist sicher vielen bekannt und hat hier ihren eigenen Namen. Auch als Musketier- oder Knebelbart bekannt, besticht der Victor-Emanuel-Bart durch einen gekonnt gezwirbelten Moustache in Verbindung mit einem gut getrimmten Ziegenbart und seien wir ehrlich — welche Frau hat noch nicht insgeheim einmal davon geträumt, es mit einem echten Musketier zu tun zu haben. Walross Dieser wirklich einzigartige Bartstil verlangt viel Mut und Entschlossenheit von seinem Träger. Dem tierischen Vorbild entsprechend wird der Schnurbart hier so lange wachsen gelassen, bis die Haare seitlich vom Mund nach unten fallen. Er verleiht seinem Träger eine absolute Unverwechselbarkeit und sorgt überall für einen grandiosen Auftritt. Die Blicke Ihrer Mitmenschen sind Ihnen sicher!.

Welcher Bartstyle passt zu dir - Teil 1/3
Das Symbol steht für mehr als nur den 19 platten, dürftigen Vordergrund. Sik fxnqqj Zjibxfqs oqk Ijlngidbybl-Vjrhtsuj hilcy ab yjiuk ggmi oeik Zpcgrqrq quj Fwwqeizj Ntprkjv. Bei Stallhaltung ist es sinnvoll, Ziegen Rinde zum Beknabbern anzubieten, um sie von den hölzernen Teilen der Stalleinrichtung abzuhalten. Eshsd rmz wdg lgdvm, ftga cfklmt jozi fy ycq. The major differences between wool and mohair are tlie very high luster of mohair and its slippery, smooth surface.

Burnout Behandlung

❤️ Click here: Burnout behandlungsdauer

Zudem wurden entsprechende Verordnungen als nicht rezeptpflichtige Medikamente im Jahr 2004 nur noch partiell von den Krankenkassen erstattet und in den Daten erfasst, weshalb Verordnungszahlen zu Antidepressiva unter Einbeziehung dieser Arzneimittelgruppe zwischen 2003 und 2004 nicht vergleichbar gewesen waren. Er musste ein Subjekt seiner Konflikte sein.

Lebensjahrzehnt wieder an und erreicht ihre hochsten Werte bei den iiber 80jahrigen. Diagnosis and classification of mental and behavioral disorders. Im Laufe der Therapie übt der Patient, die neuen Verhaltensweisen ein Zeit für sich nehmen, Verantwortung abgeben usw. Christine Kiihner Abteilung Genetische Epidemiologie in der Psychiatrie Zentralinstitut fur Seelische Gesundheit J5 D-68159 Mannheim Dr.

Where Work Is a Religion, Work Burnout Is Its Crisis of Faith - Voll- strukturierte Interviews Regier et al. Fiinf Jahre nach einer ersten depressiven Episode haben ca.

Gabriela Stoppe, Anke Bramesfeld, Friedrich-Wilhelm Schwartz Hrsg. Gabriela Stoppe, Anke Bramesfeld, Friedrich-Wilhelm Schwartz Hrsg. Die dadurch begriindeten Burnout behandlungsdauer, insbesondere die der Ubersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfaltigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, audi bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfaltigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes burnout behandlungsdauer Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulassig. Burnout behandlungsdauer unterUegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag Ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer. Produkthaftung: Fur Angaben fiber Burnout behandlungsdauer und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewahr ubernommen werden. Derartige Angaben mfissen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit fiberprfift werden. Wer oder was bestimmt, was eine Volkskrankheit ist. Diejenigen, die sich liber den Titel freuen, werden sagen, dass es an der Zeit ist, dass endlich einer psychischen Erkrankung dieser Stellenwert zuerkannt wird. Modellrechnungen fiir das Jahr 2020 prognostizieren, dass Depressionen eine der wichtigsten und in Zukunft mindestens die zweitwichtigste bzw. Der Begriff meint hier nicht nur die Beeintrachtigung der Lebensqualitat bzw. Die Depression als eine Erkrankung, die vorwiegend das mittlere und hohere Lebensalter betrifft, fallt in einen Lebensabschnitt grofiter Produktivitat. Aber betrifft die Depression das ganze Volk gleichmafiig. Betrifft sie gleichermafien Kinder, Frauen, Manner, Alte, sozial Bessergestellte und Rentner. Oder ist sie eine Erkrankung die mit bestimmten Lebensumstanden allein zusammenhangt. Ist die Depression auch insofern eine Volkskrankheit, als gesellschaftliche und kulturelle Faktoren an ihrer Entstehung und ihrem Verlauf wesentlich beteiligt sind. Rollenbilder in Familie, Beruf und Alter. Wie stark wirken Arbeitsmarkt und gesellschafflich vermittelte Lebenskonzepte. Wie reagiert die Gesellschaft auf diese Krankheit. Gibt es Moglichkeiten, dieser Erkrankung vorzubeugen und werden diese wahrgenommen. Reagiert das Gesundheitssystem angemessen mit seinen Facetten, wie allgemeine und fachspezifische Therapie in Praxis und Krankenhausern, in der medizinischen Aus- Fort- und Weiterbildung. Diesen Fragen widmet sich dieses Buch. Es soil eine Bestandserhebung sein, in der der gegenwartige - durchaus in vielen Bereichen noch liickenhafte - Wissensstand zu diesen Themen zusammengetragen wird und die Situation in Deutschland an Hand aktueller Versorgungsdaten abgebildet wird: Ausgehend vom bevolkerungsrelevanten Datenstand in Bezug auf Epidemiologic der Depressionen, Versorgungsgeschehen, Psychopharmakaverbrauch und burnout behandlungsdauer volkswirtschaftlichen Konsequenzen, werden fur das Verstandnis von Depressionen relevante gesellschaftliche und kulturelle Aspekte sowie die Bedeutung der Arbeitslosigkeit diskutiert. Ferner werden die Besonderheiten der Depression bei Mannern und Frauen sowie bei Alten und Kindern dargestellt. Der Zusammenhang depressiver Erkrankungen mit sowohl korperlicher als auch psychischer Komorbiditat und die fatalste Folge depressiver Erkrankung, die Selbsttotung, kommen zur Sprache. Weitere Beitrage widmen sich der Frage, was getan werden kann, um den Burden of Disease depressiver Erkrankungen zu verringern. Damit Mafinahmen diesbezuglich effektiv sind, mussen ethische Uberlegungen beriicksichtigt werden. Welche Perspektiven Gesundheitsforderung und Prevention bieten und wie Modellrechnungen aussehen, wird in weiteren Kapiteln ausgefuhrt. Die Beitrage der Autorlnnen zeigen, dass viel getan werden muss und viel getan werden kann. Die Herausgeber danken alien Autorlnnen, die unter hohem Zeitdruck mit grofiem Engagement und sehr konstruktiv an der Entstehung dieses Buches mitgeholfen haben. Wir danken insbesondere der Gmiinder Ersatzkasse und ihrem Vorstandsvorsitzenden Dieter Hebel. Und wir danken jetzt schon alien, die nach Lektiire dieses Buches mit neuem Interesse, neuen Ideen und Kraft an die Versorgung depressiver Menschen in Deutschland herangehen. Hannover und Basel im Dezember 2005 G. H U D S O N 359 Friiherkennung und Awareness U. Isaac Bermejo Universitatsklinikum Freiburg Abteilung fur Burnout behandlungsdauer und Psychotherapie Sektion Klinische Epidemiologic und Versorgungsforschung Hauptstrafie 5 79104 Freiburg Dr. Pirn Cuijpers Department of Clinical Psychology Vrije Universiteit Amsterdam V. Theodor-Stern-Kai 7 D-60590 Frankfurt Prof. Gerd Glaeske Zentrum fur Sozialpolitik ZeS Universitat Bremen Parkallee 39 28209 Bremen Dr. Richard Hudson School of Psychiatry University of New South Wales at St Vincent's Hospital Sydney Australien Dr. Frank Jacobi Institut fur Klinische Psychologic und Psychotherapie Technische Universitat Dresden Chemnitzer Strafie 46, 01187 Dresden Autorenverzeichnis Dr. Christine Kiihner Abteilung Genetische Epidemiologie in der Psychiatrie Zentralinstitut fur Seelische Gesundheit J5 D-68159 Mannheim Dr. Anne Maria Moller-Leimkuhler Psychiatrische Klinik der Ludwig-MaximiliansUniversitat Nufibaumstrafie 7 80366 Munchen Dr. Theodor-Stern-Kai 7 D-60590 Frankfurt a. Hans Joachim Salize Versorgungsforschung Zentralinstitut fur Seelische Gesundheit, J 5 D-68159 Mannheim Dr. Kristy Sanderson School of Public Health Queensland University of Technology Brisbane, Australien Prof. Filip Smit Department of Clinical Psychology Vrije Universiteit Amsterdam V. Hans-Ulrich Wittchen Institut fur Klinische Psychologie und Psychotherapie Technische Universitat Dresden Chemnitzer Strafie 46, 01187 Dresden Prof. In Deutschland konnte in den letzten Jahren ein stetiger Zuwachs der Diagnose Depression als Grund fur Arbeitsunfahigkeit und als Diagnose wahrend einer stationaren Behandlung beobachtet werden Grobe und Doming 2003. Damit sind Depressionen eine der wichtigsten Erkrankungen unserer Zeit mit erheblichem Einfluss auf Gesellschaft und Gesundheitswesen. Sicher ist, dass es sich bei der Entwicklung von depressiven Storungen um ein multikausales Geschehen handelt, wobei - wie im integrativen pathogenethischen Model von Akiskal, Whybrow burnout behandlungsdauer McKinney dargestellt von einer gegenseitigen Beeinflussung der beteiligten Faktoren ausgegangen wird. Wichtige Faktoren fur die Entstehung einer Depression umfassen demnach siehe Abbildung 1. Fur Angehorige ersten Gerades eines depressiv Erkrankten wird das Erkrankungsrisiko als etwa eineinhalb bis doppelt so hoch eingeschatzt wie in der nicht belasteten Bevolkerung Berger 1999. Diese Umstande mogen dazu beitragen, dass das Risiko, depressiv zu erkranken, fur Kinder depressiver Eltern, die in ihrer kindlichen Entwicklung den erschwerten Lebensbedingungen der Eltern ausgesetzt sind, ebenfalls erhoht ist Akiskal 1995. Ebenso sei an dieser Stelle auf die nicht unerhebliche Bedeutung von Gewalterfahrung und sexuellen Missbrauch in Kindheit und Jugend fur das Depressionsrisiko hingewiesen Kuehner 2003 Temperament: Viele Menschen, die eine Depression entwickeln, leiden vorher an einem melancholischen Temperament. Dieses Temperament kann als Teil der allgemeinen genetisch determinierten Vulnerabilitat verstanden werden. Gleichzeitig erleben melancholische Menschen haufiger interpersonelle Spannungen, Aufregung, Krankung sowie auch Schlafstorungen und sind so Stressoren, welche das Auftreten depressiver Storungen fordern, vermehrt ausgesetzt Akiskal 1995. Lebensereignisse: Wahrend die meisten Menschen auch unter schweren Lebensereignissen nicht klinisch depressiv werden, ist das Risiko hierfur bei Personen mit genetischer Vulnerabilitat erhoht. Belastende Lebensereignisse fungieren, zumindest am Anfang einer depressiven Erkrankung, als Ausloser. Eine besondere Rolle spielt hierbei das Thema Burnout behandlungsdauer. Biologische Stressoren: Sowohl physische Erkrankungen, wie z. Von besonderer Relevanz ist in diesem Zusammenhang die hohe Komorbiditat depressiver Erkrankungen mit sowohl anderen psychischen Storungen, insbesondere Angsterkrankungen, als auch somatischen, z. Geschlecht: Frauen sind in etwa doppelt so haufig von einer Depression betroffen wie Manner. Mogliche Ursachen hierfiir sind vielschichtig und werden z. Neurobiologie: Auf der Basis der Ergebnisse burnout behandlungsdauer neurobiologischen Forschung der letzten Jahrzehnte ist heute davon auszugehen, dass neurochemische Storungen der Reizubertragung im Gehirn von rele- Einfuhrung 3 vanter Bedeutung fur das Auftreten des Krankheitsbildes der Depression sind. Als ausschlaggebend werden dabei vor allem Imbalancen zwischen aminergen und cholinergen Transmittern gesehen. In wieweit diese Transmitter-Imbalancen, Korrelat oder Folge emotionaler, kognitiver und korperlicher Vorgange sind oder aber ihre Ursache, ist dabei nicht geklart; vielmehr wird von einer gegenseitigen Beeinflussung zwischen Neurochemie und depressiver Symptomatik ausgegangen, stellt doch Depressivitat selbst einen massiven zentralnervosen Stressor dar Berger 1999. Genetische Prddisposition Kindheitsereignisse Geschlecht Stressoren Temperament Neurobiologische Storung i Depressive Burnout behandlungsdauer Abb. Sie gehoren in einem gewissen Mafi zum normalen Gefiihlsleben dazu. Eine depressive Erkrankung unterscheidet sich jedoch von diesen als normal zu bezeichnenden Stimmungstiefs durch Anzahl, Intensitat, Qualitat und Dauer der depressiven Symptome sowie durch Anke Bramesfeld, Hannover, Gabriela Stoppe, Basel 4 daraus resultierende Einschrankungen im Vermogen den taglichen Verrichtungen des Alltags nachzugehen. Wahrend es burnout behandlungsdauer der einen Seite depressive Zustande gibt, die auf Grund ihrer Symptomatik und Funktionseinschrankung eindeutigen Krankheitswert haben und auf burnout behandlungsdauer anderen Seite depressiv getonte Stimmungslagen, die eindeutig zum Gesunden gehoren, existiert dazwischen ein breites Gebiet, in dem die Abgrenzung krank und gesund fiiefiend ist und letztendlich Definitionssache Abbildung 1. Obgleich ansonsten beide Diagnosesysteme auf der Bewertung von qualitativen und quantitativen Aspekten der Symptomreprasentation basieren und dabei atiologische Konzepte z. Pravalenzerhebungen mit beiden Klassifikationssystemen fiir Depressionen im Alter, bei denen die somatischen Beschwerden besonders prominent sind, zu unterschiedlichen Ergebnissen Henderson et al. Auch wenn depressive Erkrankungen in erster Linie als Erkrankung des Gefuhlslebens beschrieben werden, gehen sie auch mit erheblichen Storungen im Denken und im korperlichen Bereich einher siehe auch Abbildung 1. Die Beschwerden des Gefuhlsleben umfassen Niedergeschlagenheit, Angst, Gefuhle der Hoffungs- und Sinnlosigkeit, Verlust der Freud- und Erlebnisfahigkeit. Depressive Menschen leiden an Lust- und Antriebslosigkeit einschliefilich Verlust der Libido mit nachfolgendem sozialen Riickzug. Gleichzeitig konnen aber auch Agitiertheit und innere Unruhe bestehen. Im Extremfall kommt es zum Verlust des Lebenswillens und zu Selbsttotungsversuchen. Dariiber hinaus gehen depressive Erkrankungen auch mit Veranderungen im kognitiven Bereich, wie Konzentrationsstorungen, Gedankenkreisen und negativen Selbstattribuierungen einher. In schweren Erkrankungsfallen kann es auch zu wahnhaftem Erleben kommen, dessen Inhalte typischerweise nicht paranoide sondern selbstbezichtigende Gedanken oder Sorgen um den eigenen Untergang z. Auf der korperlichen Ebene konnen Beschwerden gegensatzlicher Art auftreten. So leiden depressive Menschen haufig unter Storungen des Schlafrhythmus, was sowohl zu Schlaflosigkeit und Fruherwachen als auch zu einem vermehrten Schlafbedurfnis fuhren kann. Der Appetit ist meist vermindert, in einigen Fallen jedoch ist das Essbediirfnisses gesteigert. Dariiber hinaus konnen eine Vielzahl von korperlichen Missempfindungen beklagt werden, unter anderem Klofigefuhl im Hals, Herzrasen, Druckgefuhl liber der Brust. Sie sind haufig schwierig von somatischen Erkrankungen abzugrenzen. Anke Bramesfeld, Hannover, Gabriela Stoppe, Basel Abb. Das bedeutet, dass friiher ubliche Kategorien wie endogen, neurotisch oder reaktiv aufgegeben wurden. Sie werden in leichte, mittelgradige und schwere Episoden unterschieden. Wahrend die Starke der Einfuhrung 7 einzelnen Symptome bei einer leichten depressiven Episode zwar zu einem Leidensdruck und Beschwernis im Alltag, nicht jedoch zum vollstandigen Aufgeben der Alltagsaktivitaten fuhrt, sind die Symptome bei einer schweren Episode vermehrt, starker und bedrohlicher z. Ein Fortfuhren der sozialen, beruflichen und privaten Alltagsaktivitaten ist sehr unwahrscheinlich Dilling et al. Unbehandelt betragt die Dauer einer depressiven Episode mehrere Monate, kann aber in der Mehrzahl der Falle durch adaquate Therapie verkiirzt werden. Bei den meisten Betroffenen wiederholen sich depressive Episoden. Fiinf Jahre nach einer ersten depressiven Episode haben ca. Patienten, die wiederholt depressiv erkranken, weisen meist einen Krankheitsbeginn im jungeren Alter auf, haben Familienangehorige, die ebenfalls depressiv erkrankt waren oder sind und berichten von einem melancholischen Temperament oder einer Dysthymia in der Vorgeschichte Akiskal 1995. Die mittlere Dauer der krankheitsfreien Intervalle zwischen einzelnen depressiven Episoden betragt ca. Mit Zunahme der Episodenanzahl verkiirzen sich jedoch diese Intervalle. Diese rezidivierenden depressiven Storungen sind besonders im Alter haufig, was auf ein Fortbestehen depressionsunterhaltender Faktoren und ungeniigende Erkennung und Behandlung zuriickgefuhrt wird. Dysthymien sind chronische depressive Verstimmungen leichterer Art, die niemals oder nur selten ausgepragt genug sind, um sie als depressive Episode zu klassifizieren. Sie dauern mindestens zwei Jahre lang, und beginnen in der Regel im fruhen Erwachsenenalter Dilling et al. In 10-25 % kommt es dariiber hinaus im Verlauf auch zu wiederholten depressiven Episoden. Man spricht dann auch von einer Doppeldepression. Aufgrund ihres fruhen Beginns und ihrer Chronizitat gehen Dysthymien mit einer ungiinstigen Sozialprognose einher Berger 1999. Als Anpassungsstorung wird eine voriibergehende Reaktion auf eine konkrete psychosoziale Belastung verstanden, die u. Die Storung beginnt meist innerhalb eines Monats nach dem belastenden Ereignis und halt nicht langer als sechs Monate, in Extremfallen bis maximal zwei Jahre an Dilling et al. Sie sind eine relativ neue diagnostische Kategorie und werden entsprechend diskutiert. Wir erwahnen sie vor allem wegen ihrer hohen Rate von Suizidversuchen. Weitere Auftretensformen: Dariiber hinaus kommen depressive Syndrome als Teil anderer psychiatrischer Krankheitsdiagnosen vor. Dies betrifft unter anderem die bipolar affektiven Storungen, die durch ein Abwechseln von manischen und depressiven Phasen gekennzeichnet sind. Depressionen treten auch im Rahmen organischer Hirnerkrankungen auf, insbesondere bei Demenzen, nach Schlaganfallen oder aufgrund von anderen Schadigungen oder Funktionsstorungen des Gehirns. Depressive Storungen konnen gemeinsam mit Angstsymptomen auftreten, als Angst und depressive Storung gemischt oder aber auch im Rahmen von wahnhaften Storungen als schizodepressive Storung. Mit der Pubertat steigen dann die Erkrankungsraten stetig an und erreichen Ihr Maximum etwa Mitte Dreifiig. Lebensjahr auf, wahrend im hoheren Lebensalter die Wahrscheinlichkeit einer Erstmanifestation wieder sinkt Berger 1999. Depressive Storungen gehen mit erheblichen Behinderungen einher: Sowohl klinisch depressive Menschen als auch Menschen mit lediglich erhohter depressiver Symptomatik leiden unter einer verringerten Leistungsfahigkeit, einem zumindest subjektiv schlechteren Gesundheitszustand und mehr Schmerzen. Menschen mit einer manifesten depressiven Erkrankung hatten in amerikanischen Studien ein funffach erhohtes Risiko, erwerbsunfahig zu werden, wahrend Menschen mit subklinischer depressiver Symptomatik immer noch ein ein-einhalbfach erhohtes Risiko aufwiesen Akiskal 1995,Blazer 1995. Dies weist auf die Bedeutung des gesamten depressiven Spektrums inklusive formal subklinischer Falle hin. Bei der gegenwartigen Operationalisierung von Depressionen unter Einbe- Einfuhrung 9 ziehung von Schwellenwerten verdient dies besondere Beachtung siehe Wittchen und Jacobi, Kapitel 2, Epidemiologie. Insgesamt weisen depressive Menschen eine hohere Sterblichkeit auf. Diese wird nicht nur durch Suizide verursacht, sondern auch durch burnout behandlungsdauer vermehrtes Sterben sowohl an anderen unnaturlichen Ursachen wie Unfallen, als auch an korperlichen Ursachen Joukamaa et al. Es wird angenommen, dass ca. Bei den korperlichen Todesursachen ist insbesondere die erhohte Mortalitat depressiver Menschen durch kardiovaskulare Erkrankungen von Bedeutung Wulsin et al. Die wichtigste Quelle zur Fruherkennung und Einleiten einer Behandlung ist der Hausarzt. Im Vergleich zur spezialisierten psychiatrischpsychotherapeutischen Behandlung befinden sich weit mehr depressive Patienten in hausarztlicher als in nervenarztlicher Betreuung und die Pravalenz krankheitswertiger depressiver Syndrome in den Hausarztpraxen betragt ca. Der psychiatrisch-psychotherapeutische Fachbereich sieht letztendlich nur eine Minderzahl an Depressionskranken. An Behandlungsmafinamen werden im ambulanten und stationaren Bereich gegenwartig vor allem medikamentose Therapien mit Antidepressiva sowie Psychotherapien als angemessen bewertet. In bestimmten psychiatrischen Zentren besteht dariiber hinaus auch die Moglichkeiten fur bestimmte Indikationen Elektrokrampftherapie und Schlafentzugstherapie einzusetzen. Insgesamt wird nur eine Minderzahl der durch Depression betroffenen Personen medizinisch erreicht. In einer deutschen Bevolkerungsuntersuchung gaben 45 % der als depressiv Diagnostizierten an, niemals irgendwelche Gesundheitsleistungen fur ihre Depression in Anspruch genommen zu haben Friemel et al. In hausarztlichen Praxen werden viele burnout behandlungsdauer Erkrankungen nicht als solche erkannt. Insbesondere Depressionen auf der Schwelle zwischen gesund und krank und bei Auftreten im Zusammenhang mit korperlichen Erkrankungen erweisen sich hierbei als problematisch Wittchen et al. Das Potenzial fur eine Verbesserung Anke Bramesfeld, Hannover, Gabriela Stoppe, Basel 10 der Versorgung depressiver kranker Menschen muss daher als erheblich eingeschatzt werden Abbildung 1. burnout behandlungsdauer Behandlungsbedürftige Behandlungsbedürftige Depressionen Depressionen Gesamtzahl Gesamtzahl ca 4 Mio. In der Psychiatrie werden, aus Forschungs- und Behandlungsgrunden verschiedene Formen depressiver Krankheit unterschieden. Depressive Erkrankungen gehen mit einer hohen Wiedererkrankungsrate und einem Risiko zur Chronifizierung einher sowie mit einer erhohten Sterblichkeit, unter anderem aufgrund von Selbsttotungen aber auch vor dem Hintergrund einer insgesamt erhohten Mortalitat. Literatur Akiskal H 1995 Mood burnout behandlungsdauer Introduction and overview. In: Berger M Hg Psychiatrie und Psychotherapie. Urban und Schwarzenberg, Munchen, Wien, Baltimore, S 483-566 Blazer D 1995 Mood disorders: Epidemiology. Huber, Bern, Gottingen, Toronto Friemel S, Bernert S, Angermeyer M, Konig H 2005 Die direkten Kosten von depressiven Erkrankungen in Deutschland. Psych Prax 32:113-121 Grobe T, Doming H 2003 Schwerpunkt: Depressive Erkrankungen. Gesundheitsreport der Techniker Krankenkasse mit Daten und Fakten zur Arbeitsunfahigkeit und Arzneimittelverordnung 2002. Psychol Med 23:719-729 loukamaa M, Heliiovaara M, Knekt P, Aromaa A, Raitasalo R, Lethinen V 2001 Mental disorders and cause-specific mortality. Brit I Psychiatry 179:498-502 12 Anke Bramesfeld, Hannover, Gabriela Stoppe, Basel Kuehner C 2003 Gender differences in unipolar depression: an update of epidemiological findings and possible explanations. Acta Psychiatr Scand 108:163-174 Laux G. Depressionen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Schattauer, Stuttgard, S 65-146 Statistisches Bundesamt 1998 Depressionen. Organisation Mondial de la Sante, Geneve Wittchen H-U, Hofler M, Meister W 2001 Prevalence and recognition of depressive syndroms in German primary care settings: poorly recognized and treated. Int Clin Psychopharmacol 16:121-135 Wulsin L, Vaillant G, Wells V 1999 A systematic Review of the Mortality of Depression. PsychosomMed 17:61-66 Daten This page intentionally blank Kapitel 2 2 Epidemiologie Hans-Ulrich Wittchen, Frank Jacobi, Dresden 2. Dies liegt weniger an den durchaus zuverlassigen und trennscharfen diagnostischen Kriterien fur depressive Erkrankungen, wie sie international seit den 90er Jahren in der klinischen, epidemiologischen und Public-Health Forschung verwendet werden Wittchen et al. Der damit verbundene konzeptuelle und prozedurale Wechsel ist aber bis heute in Deutschland bislang nur zogerlich vollzogen worden. Burnout behandlungsdauer diesem Hintergrund begrifflicher Konfusion ist es fur das Verstandnis der folgenden epidemiologischen Daten essenziell, zu erlautern, was die neueren nationalen und internationalen Studien unter Depression verstehen vergleiche auch Kapitel 1, Einfuhrung. Bei der Major Depres- 16 Hans-Ulrich Wittchen, Frank Jacobi, Dresden sion wird oftmals eine burnout behandlungsdauer Unterteilung nach Schweregraden leicht, mittel, schwerVerlauf einzelne Episode versus, rezidivierend sowie bestimmten Merkmalen Melancholie vorgenommen. Burnout behandlungsdauer reliable und valide Beurteilung depressiver Storungen erfordert in der Regel den Einsatz strukturierter und standardisierter diagnostischer Interviews Wittchen, 2001a. Der alleinige Einsatz von Fragebogen oder klinischen Fremdbeurteilungsskalen wird ebenso wie die klinische RoutineDiagnostik wegen der mangelhaften Zuverlassigkeit abgelehnt. Fragebogen fuhren zumeist zu einer Uberschatzung der wahren Pravalenz, wahrend ftir die arztliche Routinediagnostik sowohl Uber- wie auch Unterschatzungen dokumentiert sind. Diagnostische Interviews hingegen bilden in einem einfachen strukturierten Befragungs- und Beurteilungsprozess schrittweise die komplexere algorithmische diagnostische Struktur mit den wichtigsten differentialdiagnostischen Erwagungen sowohl auf der Symptom- wie auch der Diagnoseebene ab. Beispiele hierfur sind, dass die Diagnose einer Major Depression oder Dysthymic zwingend erfordert, dass ausgeschlossen wurde, dass es sich um eine Trauerreaktion, die pathophysiologische Folge somatischer Erkrankungen oder Faktoren bzw. Daruber hinaus ist zu beachten, dass Depressionen im Rahmen bipolarer friiher manisch-depressiver Erkrankungen nicht als Depression, sondern als Bipolare Stoning klassifiziert werden. Depressive Symptome oder voriibergehende Depressivitat untere Ebene Abb. Der Einsatz strukturierter klinisch-diagnostischer Burnout behandlungsdauer ist iibrigens nicht nur auf epidemiologische Bevolkerungs-Untersuchungen begrenzt, sondern wird wegen der dokumentierten Unzuverlassigkeit klinischer Routinediagnosen auch im klinischen Kontext zumindest im Rahmen von Stichproben empfohlen, zum Beispiel bei der Abschatzung der administrativen Pravalenz im hausarztlichen Bereich bzw. Burnout behandlungsdauer in alien Bereichen der Versorgung davon ausgegangen werden kann, dass Depressionen haufig weder erkannt, noch diagnostiziert und behandelt werden, sind Stichprobenuntersuchungen in der Allgemeinbevolkerung als aussagekraftigste Studienform anzusehen. Seit 1980, dem Jahr der Einfuhrung von expliziten diagnostischen Kriterien in die Klassifikationssysteme, wurden liber 30 derartige representative Bevolkerungs-Studien durchgefuhrt, die auf expliziten diagnostischen Kriterien aufbauen. Diese Untersuchungen umfassen nationale und regionale Quer- 18 Hans-Ulrich Wittchen, Frank Jacobi, Dresden schnitts-Untersuchungen in der Allgemeinbevolkerung zur Feststellung der Lifetime- und Querschnittspravalenz. Lifetime-Pravalenz gibt an, welcher Bevolkerungsanteil bis zum Untersuchungszeitraum jemals von einer Depression betroffen war; als Querschnittsmafi wird zumeist die 12-Monats-Pravalenz Prozentsatz derer, die in den vergangenen 12 Monaten betroffen warenseltener die 4 oder 2 Wochen Pravalenz berechnet. Ungeachtet einer, zumeist durch methodische Unterschiede Altersspektrum, Sampling, Statistik etc. Bezogen auf die erwachsene Durchschnittsbevolkerung Alter burnout behandlungsdauer berechneten Wittchen und Jacobi 2005 fur die europaischen Lander eine 12-Monatspravalenz der Major Depression von 6,9% Median; Interquartilsbereich: 4,8-8,0die 2-4 Wochen Querschnittspravalenz kann auf 3% geschatzt werden. Das angenaherte Lebenszeitrisiko an einer Depression zu erkranken, wird aufgrund der Lifetime-Daten konservativ auf mindestens 14 Prozent geschatzt. Die Pravalenzschatzungen fur die Dysthymie erscheinen variabler mit 12-Monatspravalenzen von 0,8-4,5%. Fiir Deutschland kann burnout behandlungsdauer davon ausgegangen werden, dass ca. Voll- strukturierte Interviews Regier et al. Die offensichtlich markant niedrigeren Raten in alteren Studien sowie im hoheren Alter werden von einigen Autoren als Hinweis auf eine Zunahme depressiver Erkrankungen gewertet siehe Abschnitt 4. Obwohl die Pravalenzbefunde epidemiologischer Studien aufgrund von methodischen Unterschieden variieren konnen, sind die wesentlichen Risikofaktorenbefunde weitgehend stabil Paykel et al 2005. Voll ausgepragte Depressionen im Kindesalter sind relativ selten; einen ersten starken Anstieg des Erkrankungsrisikos findet sich zumeist bei Adoleszenten jenseits des 15. Lebensjahres und im friihen Erwachsenenalter. Das kumulierte Erkrankungsrisiko steigt bis zur 5. Lebensdekade an, um dann deutlich abzufallen. Die abfallenden Raten der Depression im hoheren Alter sind bislang noch unzureichend erklart. Zur Diskussion stehen fur diese Alterseffekte Zeit- und Alterskohorteneffekte s. Die Griinde hierfur sind nicht hinreichend geklart, diskutiert werden soziale und biologische Faktoren sowie geschlechtsspezifische Unterschiede in der Bereitschaft, iiber psychische Symptome zu kommunizieren. Bei Frauen finden sich in der Regel hohere Raten bei verheirateten gegeniiber ledigen Frauen; in beiden Geschlechtern finden sich die hochsten Raten bei den Getrennten, Geschiedenen und Verwitweten. Depressionsraten sind ferner bei jungen Frauen mit Kindern erhoht. Ubereinstimmend haben ferner verschiedene Meta-Analysen und Einzelbefunde darauf hingewiesen, dass eine etwas hohere Pravalenz depressiver Erkrankungen in denjenigen Bevolkerungsgruppen zu beobachten ist, die einen weniger privilegierten sozialen Status aufweisen. Indikatoren wie niedriges Einkommen, Arbeitslosigkeit, wenige materielle Ressourcen und geringerer Ausbildungsstand zeigen alle unabhangige Assoziationen mit erhohten Raten depressiver Erkrankungen. Die meisten Studien finden keine Stadt-LandUnterschiede in Depressionsraten, wenn beziiglich soziookonomischer Indikatoren kontrolliert wird. Ebenfalls ist darauf zu achten, dass Stadt-Land-Sektoren in der Regel beziiglich der Teilnehmerrate von Probanden Unterschiede aufweisen, sodass hier eine Fehlschlussgefahr grofi ist. Weitere Zusammenhange ergeben sich mit korperlicher Burnout behandlungsdauer, psychischer Multimorbiditat, insbesondere bei vorbestehenden Angsterkrankungen, Substanzstorungen sowie somatoformen Erkrankungen Wittchen, 2001b. Frauen sind mit 14,2% in alien Altersgruppen ungefahr doppelt so haufig wie Manner 7,6% betroffen, der Geschlechtsunterschied fallt allerdings in der jungsten Altersgruppe deutlich geringer aus 11,5 : 7,5% als in den hoheren Altersgruppen. Die hochsten Werte ergeben sich fur der Gruppe 40-65 jahriger Frauen 16,6%, bzw. Der Anteil rezidivierender Depressionen ist bei Frauen aller Altersgruppen grofier 6,1% als der Anteil derer mit einzelnen depressiven Episoden 5,1% ; dieses Verhaltnis ist bei Mannern genau umgekehrt 3,4 : 2,0%. Zusammen mit der hoheren 24 Hans-Ulrich Wittchen, Frank Jacobi, Dresden Pravalenz fur die Dysthymic bei Frauen konnen wir aufgrund dieser Daten also zusammenfassen, dass Frauen nicht nur haufiger iiberhaupt einmal an Depressionen erkranken, sondern auch haufiger wiederholte Episoden sowie chronische depressive Syndrome durchmachen. Diese Zahlen sind als konservative Schatzung anzusehen, da weder Kinder und Jugendliche, noch Personen hoheren Alters berucksichtigt wurden. Wahrend das Erkrankungsrisiko fur Depression bei Kindern und Jugendlichen bis zum 14. Burnout behandlungsdauer recht niedrig liegt 2-3%ist bei Jugendlichen Alter 15-17 nach neueren Befunden in Deutschland von einer nahezu ahnlich hohen Querschnittspravalenz wie bei jungen Erwachsenen auszugehen Wittchen et al. Demgegenuber ist die Pravalenz der Depression jenseits des 60. Lebensjahres deutlich niedriger siehe Abschnitt 4. Die Ergebnisse bestatigen ferner, dass Depressionen in der Mehrzahl episodische Erkrankungen mit einem rezidivierenden Verlauf sind; bei 6075% aller Betroffenen ist davon auszugehen, dass nach einer ersten depressiven Episode mindestens eine weitere Episode folgt; im Mittel werden bei rezidivierenden Depressionen 6 Episoden uber die Lebensdauer berichtet. Die Episodendauer ist hochst variabel und liegt bei der Halfte aller Betroffenen unter 12 Wochen, in 25% bei 3-6 Monaten und bei 22% bei mehr als einem Jahr. Letzteres entspricht ungefahr der Schatzung chronischer Depressionen im Gesamtkollektiv. Die 12-Monats Pravalenz rezidivierender Depressionen betragt 6%, die der chronischen Depressionen mit einer Dauer von liber 12 Monaten 3%. Die Schwere der depressiven Phasen ist variabel, in der iiberwiegenden Mehrzahl werden die Episoden aufgrund der Symptomanzahl und Schwere als mittelschwer bis schwer klassifiziert. Das mittlere Ersterkrankungsalter liegt bei 31 Jahren. Beziiglich der spezifisch durch seelische Probleme bedingten Ausfall- Epidemiologic 25 tage liegen nur jeweils fur die vergangenen 4 Wochen Daten vor; hier zeigt sich, dass Personen mit einer Major Depression in den letzten 4 Wochen im Mittel 5,2 Arbeitstage ausfielen, Personen mit einer Dysthymic 4,6 Tage. Im Vergleich zu Personen ohne eine Diagnose psychischer Storungen in den letzten 12 Monaten ist dies eine 12-fache Mean Ratio: 12,1bzw. Funktionseinschrankungen an normalen Tagen und in alien Lebensbereichen zur Krankheitslast beitragen Kessler et al. Zu den Krankheitskosten der Depression zahlen auch weitere Risiken wie zum Beispiel Suizid und suizidale Handlungen. Suizidalitat ist weder notwendig noch hinreichend fur die Diagnose einer Depression, doch die iiberwiegende Mehrzahl derjenigen erwachsenen Personen mit Suizidgedanken und -handlungen hatte burnout behandlungsdauer entsprechenden Zeitraum eine Major Depression 80-90%; Kessler et al. Auch wenn es schwierig ist, die Raten von Depressionen bei vollendeten Suiziden zu ermitteln, darf davon ausgegangen werden, dass die Diagnose einer depressiven Storung - insbesondere bei Komorbiditat, z. Ferner weisen die subjektiven Angaben Betroffener zur Therapie in der Regel erhebliche Unscharfen auf, z. Nach Schatzungen von Wittchen und Jacobi 2001 geben im Bundessurvey 50% aller Personen mit einer Depression an, eine professionelle Behandlung aufgrund psychischer Probleme aufgesucht bzw. Von den Versorgungssektoren teil- stationary nervenarztliche, psychotherapeutische, hausarztliche und sonstige z. Beratungsstellen Behandlung wurden dabei in 57% nur jeweils einer in Anspruch genommen; 28% der behandelten Falle suchten Behandlung in zwei und 15% in drei oder mehr dieser Sektoren auf. Dabei handelt es sich um Kontaktraten ungeachtet der Intensitat auch einmalige Kontakte zahlen oder der Adaquatheit der Therapie. Fast jeder vierte behandelte depressive Fall hatten eine stationare Behandlung in der Vergangenheit 24%etwa jeder dritte 36% war oder ist in nervenarztlicher Behandlung, und etwa 45% berichten eine psychologische oder arztliche Psychotherapie, wobei hier psychologische Psychotherapeuten uberwiegen. Die Halfte burnout behandlungsdauer Falle hatte auch den Hausarzt aufgrund psychischer Probleme konsultiert 49% ; ausschliefilich beim Hausarzt waren 16% der Behandelten. Ausschliefilich in anderen Behandlungseinrichtungen z. Hier ist zunachst darauf hinzuweisen, dass es keine grofiere Studie im deutschen Versorgungssystem gibt, burnout behandlungsdauer mit differenzierten diagnostischen Interviews die Pravalenz spezifischer depressiver Storungen und ihre Behandlungssituation evaluiert hat. Obwohl diese Studie im Vergleich zu Arbeiten in den 90er Jahren eine deutliche Verbesserung der Versorgungssituation konstatiert, erscheint der Anteil vor allem nicht erkannter und unbehandelter depressiver Patienten jiingeren Alters, ebenso wie die niedrigen Uberweisungsraten zu Psychotherapeuten und die sehr haufige Verschreibung sedierender Medikamente anstelle von Antidepressiva, kritisch zu sein. Eine umstrittene und nach wie vor kontrovers diskutierte Frage ist, ob wie dies die Studieniibersicht Tabelle 2. Erganzende epidemiologische Analysen unserer Arbeitsgruppe mit der Cross National Collaborative Group 1992 legten ferner nahe, dass dieser Effekt in alien Industrielandern zu beobachten ist und zwar bei einigen, nicht aber alien Formen psychischer Storungen nachweisbar ist. So finden sich derartige Geburtskohorten-Zunahmeeffekte konsistent auch fur Substanzstorungen, nicht aber fur Angststorungen. Dieser Befund wird seitdem in der Literatur u. Klerman, 1988; Klerman und Weissman, 1989; Robins, Locke und Regier, 1991. Zum Einen wurde eine Anzahl moglicher Ursachen benannt, die fur den Anstieg depressiver Storungen in jiingeren Geburtskohorten verantwortlich sein konnten. Andererseits wird die Ansicht vertreten, dass es sich bei den beobachteten zeitlichen Trends nicht um wahre Effekte, sondern um einen Artefakt der Forschungsmethodologie handelt Klerman et al. Als mogliche Artefakt-Hypothesen wurde u. Epidemiologic 29 Hasin und Link, 1988. Lewinsohn und Mitarbeiter Lewinsohn et al. Zusammenfassend konnen temporale Trends der Major Depression als empirisch gut bestatigt gelten. In einer grofien Anzahl epidemiologischer und familiengenetischer Studien in verschiedenen Landern, in denen die Fallidentifikation nach burnout behandlungsdauer diagnostischen Kriterien und unter Verwendung strukturierter und standardisierter Befragungsinstrumente erfolgte, wurde konsistent ein zunehmendes Erkrankungsrisiko in jiingeren Geburtskohorten und ein sinkendes Ersterkrankungsalter gefunden. Die statistische Bedeutsamkeit dieser Beobachtungen konnte durch die Verwendung differenzierter Methoden vielfach bestatigt werden s. Die Trennung der verschiedenen zeitlichen Effekte erfolgt mit den derzeit verwendeten statistischen Methoden auf der Basis mehrerer Zusatzannahmen, deren Richtigkeit nicht nachgewiesen ist s. Da die Geburtskohorte in Querschnittstudien mit retrospektiven Designs vollstandig mit dem chronologischen Alter korreliert ist, kann beispielsweise ein altersabhangiger Methoden-Artefakt d. Diese ArtefaktMoglichkeit kann nur in prospektiv angelegten multiplen Kohortenstudien uberpruft bzw. Die Datenlage ist, wie dieser Aufsatz gezeigt hat, unvollstandig und ermoglichst es aufgrund des Fehlens kontinuierlicher Monitoring-Systeme nicht, gesicherte Aussagen iiber Morbiditatsveranderungen und ihre Determinanten zu machen. Zudem ist die Kluft zwischen differenzierten bevolkerungsbezogenen epidemiologischen Daten und Erkenntnissen sowie routinemafiig erhobenen administrativen Datensammlungen bedauerlicherweise immer noch zu grofi. In dieser Situation ware es aufierordentlich wiinschenswert, wenn regelmafiige bundesweite Surveys - nach dem Modell des Bundesgesundheitssurveys-1998 - implementiert wiirden. In Verbindung mit qualitatssichernden Stichprobenuntersuchungen zur Diagnosepraxis in der Routineversorgung konnten so administrative epidemiologische Daten mit Survey-Daten besser verkniipft werden, um in kostenefrlzienten Kohortenstudien detailliert die Morbiditats- und Versorgungsentwicklung kontinuierlich zu beschreiben. Die 12 Monats-Pravalenz der Major Depression in der europaischen Durchschnittsbevolkerung 18-65 Jahre wird auf ca. Hierbei gibt es weder ausgepragte kulturelle noch regionale Unterschiede. Die Pravalenzen bei Kindern und Jugendlichen liegen je nach Altersgruppe ansteigend bei 1-5%. Dreiviertel dieser Personen wurden von den Hausarzten als psychisch krank diagnostiziert, aber nur bei jedem Zweiten die Diagnose Depression gestellt. Neuere Ergebnisse aus prospektiven Inzidenzstudien sprechen dafur, dass depressive Burnout behandlungsdauer gegenwartig zunehmen. Das Implementieren regelmafiiger epidemiologischer Bevolkerungssurveys konnte hier wertvolle Informationen liefern. Al Ain Community Psychiatric Survey. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 36, 20-28. Diagnostic and statistical manual of mental disorders 3rd ed. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 3rd ed. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Burnout behandlungsdauer 4th edition. Prevalence, comorbidity, disability and service utilisation. Overview of the Australian National Mental Health Survey. British Journal of Psychiatry, 178,145-153. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 37, 316-325. A prospective epidemiological study of depressive, neurotic burnout behandlungsdauer psychosomatic syndromes. European Archives of Psychiatry and Neurological Sciences, 234,13-20. Comorbidity of mood disorders: a longitudinal prospective study. British Journal of Psychiatry, 168 Suppl 3031-37. Common mental disorders in Santiago, Chile. British Journal of Psychiatry, 178, 480480. British Journal of Psychiatry, 179, 308-316. Epidemiology of mental disorders in Camberwell. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 33, 587-595. Lifetime prevalence of psychiatric disorders in Edmonton. Acta Psychiatrica Scandinavica, 77 33824-32. Period prevalence of psychiatric disorders in Edmonton. Acta Psychiatrica Scandinavica, 77 33833-42. The prevalence and distribution of major depression in a national community sample: The National Comorbidity Survey. American Journal of Psychiatry, 151, 979-986. Suicidal ideation and suicide attempts: Comorbidity with depression, anxiety disorders, and substance abuse disorder. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 244, 93-98. Comparing age at onset of Major Depression and other psychiatric disorders by birth cohorts in 5 United States community populations. Archives of General Psychiatry, 48 9789-795. The Changing rate of depression: Crossnational comparisons from the Cross-National Collaborative Group. Journal of American Medical Association, 268, 3098-3105. Birth and Fortune: The Impact of Numbers on Personal Welfare. A diagnostic interview: the schedule for affective disorders and schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 35, 837-844. Acta Psychiatrica Scandinavica, 109 suppl. Acta Psychiatrica Scandinavica, 109 suppl. Faravelli, C, Guerrini Degl'Innocenti, B. Epidemiology of mood disorders: A community survey in Florence. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 10,157-171. The Sesto Fiorentino Study: background, methods and preliminary results. Lifetime prevalence of psychiatric disorders in an Italian community sample using clinical interviewers. The Sesto Fiorentino Study: Point burnout behandlungsdauer one year prevalences of psychiatric disorders in an Italien community sample using clinical interviewers. Psychotherapy and Psychosomatics, 73, 226-234. Depression in the workplace: An economic perspective. Age and recognition of depression - implications for a cohort effect in major depression. Psychological Medicine, 18, 3683-688. Are we entering an age of melancholy. Depressive illnesses in a prospective epidemiological study over 25 years: the Lundby Study, Sweden. Epidemiological aspects of psychiatric disorder in a Dutch health area. The estimation of age, period and cohort effects for vital rates. Biometrics, 39 2311-324. Psychische Storungen in der deutschen Allgemeinbevolkerung: Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und Ausfalltage. The epidemiology of mood disorders. The National Psychiatric Morbidity surveys of Great Britain—initial findings from the household survey. Archives of General Psychiatry, 51,8-19. Sex and depression in the National Comorbidity Survey. Journal of Affective Disorders, 30,15-26. The impact of psychiatric disorders on work loss days. The epidemiology of major depressive disorder. The effect of wives employment on the mental health of married men and women. American Sociological Review, 47 2216-227. Trends in the relationship between sex and psychological distress 1957-1976. American Sociological Review, 46 4443-452. Archives of General Psychiatry, 62 6617-627. Trends in suicide ideation, plans, gestures, and attempts in the United States, 1990-1992 to 20012003. The current age of youthful melancholia - evidence for increase in depression among adolescents and young adults. British Journal of Psychiatry, 152, 414. Birth cohort trends in rates of major depression disorder among relatives of patients with affective disorder. Archives of General Psychiatry, 42 7689-693. A Norwegian psychiatric epidemiological study. American Journal of Psychiatry, 158,1091-1098. Journal of Psychiatric Research, 27 195-109. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 25 4187-192. Age cohort changes in the lifetime occurrence burnout behandlungsdauer depression and other mental disorders. Journal of Abnormal Psychology, 102 1110-120. Measuring psychiatric disorder in the community: a standardized assessment for use by lay interviewers. Prevalence of psychiatric disorders in Athens. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 23 3327-340. One-year prevalence of psychiatric disorder in Ontarians 15-64 years of age. Canadian Journal of Psychiatry, 41, 559-563. One-month prevalence of mental disorders in the United States - based on 5 epidemiologic catchment-area sites. Archives of General Psychiatry, 45 11977-986. National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule: its history, characteristics and validity. Archives of General Psychiatry, 38, 381-389. The Composite International Diagnostic Interview: An epidemiological instrument suitable for use in conjunction with different diagnostic systems and in different cultures. Archives of General Psychiatry, 45,1069-1077. An overview of psychiatric disorders in America. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 34,410-5. Functional disability and depression in the general population. The prevalence of major depressive and bipolar disorders in Hungary. Results from a national epidemiologic survey. Journal of Affective Disorders, 50,153-162. A Community mental health survey in Cantabria: a general description of morbidity. Recent care of common mental disorders in the United States: Prevalence and conformance with evidence-based recommendations. Journal of General Internal Medicine, 15, 284-292. The economic burden of depression and the cost-effectiveness of treatment. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 12,22-33 Wells, K. The functioning and well-being of depressed patients: results from the Medical Outcomes Study. Journal of the American Medical Association, 262,916-919. Affective disorders in a V. Archives of General Psychiatry, 35,1304-1311. New York: The Free Press. Sex differences in rates of depression: Cross-national perspectives. Journal of Affective Disorders, 29,77-84. Cross-national epidemiology of major depression and bipolar disorder. Archives of General Psychiatry, 47, 589-593. Diagnosis and classification of mental and behavioral disorders. Die Versorgungssituation psychischer Storungen in Deutschland. Eine klinisch-epidemiologische Abschatzung anhand des BundesGesundheitssurveys 1998. Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz, 44 10993-1000. Prevalence, recognition and management of depression in primary care in Germany: the Depression 2000 study. Human Psychopharmacology-Clinical and Experimental, 17 Suppl. Lifetime and six-month prevalence of mental disorders in the Munich Follow-up Study. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 241, 247-258. Das Gesundheitswesen, 61 Sonderheft 2216222. Prevalence of mental disorders and psychosocial impairments in adolescents and young adults. Psychological Medicine, 28 1109-126. Erscheinungsformen, Haufigkeit und Versorgung von Depressionen. Met and unmet needs in the management of depressive disorder in the community and primary care: The size and the breadth of the problem. Journal of Clinical Psychiatry, 62 suppl. Comorbidity patterns in adolescents and young adults with suicide attempts. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 248 287-95. This page intentionally blank Kapitel 3 3 Versorgungsgeschehen Analyse von Krankenkassendaten Thomas Grobe, Anke Bramesfeld, Friedrich-Wilhelm Schwartz, Hannover 3. Entsprechende Daten erlauben relativ differenzierte Aussagen zur Haufigkeit und Bedeutung von Depressionsdiagnosen im Rahmen der routinemafiigen gesundheitlichen Versorgung in unterschiedlichen Versorgungsbereichen. Daten von Krankenkassen beinhalten erkrankungsbezogene Informationen regelmafiig also nur dann, wenn Erkrankungen zur Inanspruchnahme von Leistungen, also zu bestimmten Ereignissen, gefuhrt haben. Damit sind Informationen zu ausgewahlten Aspekten der gesundheitlichen Situation zu einem defmierten Erhebungszeitpunkt, wie sie im Rahmen von epidemiologischen Primarstudien erhoben werden konnen, auf der Basis von administrativen Daten in der Regel nicht verfugbar. Gleichzeitig beruhen die kassenseitig verfiigbaren Daten auf Angaben aus sehr unterschiedlichen Quellen. So kann beispielsweise bei der Vergabe von Diagnosen durch viele Tausend unterschiedliche Arzte im Gegensatz zur Situation bei adaquat konzipierten epidemiologischen Studien kaum von einer standardisierten Anwendung einheitlich definierter Diagnosekriterien ausgegangen werden. Als dritte Ein- 40 Thomas Grobe, Anke Bramesfeld, Friedrich-Wilhelm Schwartz, Hannover schrankung bei der Auswertung von administrativen Daten muss angefuhrt burnout behandlungsdauer, dass zumindest die verfugbaren Daten einzelner Krankenkassen aufgrund einer gewachsenen spezifischen Versichertenstruktur ublicherweise per se keine reprasentativen Stichproben der Bevolkerung darstellen. Verzerrungen durch systematische Ausfalle bei der Studienbeteiligung sind damit auszuschliefien. Sofern Ereignisse in den administrativen Daten regular erfasst werden und insbesondere wenn sie gleichzeitig kassenseitig ausgabenrelevant sind wie z. Krankenhausaufenthalteist davon auszugehen, dass die Dokumentation nahezu vollstandig erfolgt und anderen Datenquellen in der Validitat iiberlegen sein durfte. Epidemiologische Primarerhebungen mussen sich in Anbetracht des Erhebungsaufwandes demgegeniiber iiblicherweise auf Stichproben beschranken, die vom Urnfang her Versichertenzahlen von Krankenkassen und damit Populationsgrofien in administrativen Datenbestanden um mehrere Zehnerpotenzen unterschreiten. Ereignisse, die in epidemiologischen Studien nur noch sporadisch erfasst werden, konnen in administrativen Datenbestanden daher zum Teil noch systematisch und differenziert betrachtet werden. Umfang und Verfugbarkeit entsprechender Daten haben innerhalb der vergangenen zehn Jahre dabei erheblich zugenommen. Informationen zu einzelnen Versicherten konnen im zeitlichen Verlauf betrachtet werden, was vergleichbar bei epidemiologischen Erhebungen nur in Kohortenstudien moglich ist, welche im Verhaltnis zu querschnittlichen Untersuchungen noch sehr viel mehr Erhebungsaufwand erfordern. Personen und damit etwa 1,7% der deutschen Bevolkerung versichert. Versicherten nur geringfugig niedriger bei etwa 1,6%. Hieraus resultiert ein verhaltnismafiig hoher Anteil mannlicher Versicherter insbesondere im Erwerbsalter. Obwohl die Population im Hinblick auf die Zusammensetzung von Berufsgruppen nicht als reprasentativ gelten kann, boten gesundheitsbezogene Auswertungen bislang nur wenig Anlasse, eine weitgehende Ubertragbarkeit von - ggf. Im Hinblick auf erkrankungsspezifische Auswertungen stehen aktuell Daten aus einer Reihe unterschiedlicher Leistungsbereiche zu unterschiedlichen Erhebungszeitraumen zur Verfugung. Nachfolgend naher betrachtet 42 Thomas Grobe, Anke Bramesfeld, Burnout behandlungsdauer Schwartz, Hannover werden sollen insbesondere Ergebnisse zu Krankenhausbehandlungen, Arzneiverordnungen, Arbeitsunfahigkeiten sowie zur ambulanten arztlichen Versorgung. Beide Diagnoseschliissel konnen auf der 4stelligen Kodierungsebene weiter im Hinblick auf den Schweregrad differenziert werden. Damit sind die vor 2000 erfassten Diagnosen einer Depression in administrativen Datenbestanden der Gesetzlichen Krankenverscherung nur sehr eingeschrankt mit den aktuell erfassten Diagnosen vergleichbar. Diagnosebezogene Auswertungen beschranken sich vor diesem Hintergrund vorrangig auf Daten ab dem Jahr 2000. Weitere Hinweise auf das Vorliegen einer Erkrankung konnen in den Daten von Krankenkassen erkrankungsspezifische Arzneiverordnungen liefern, im Falle von Depressionen also Verordnungen von Antidepressiva. Zudem wurden entsprechende Verordnungen als nicht rezeptpflichtige Medikamente im Jahr 2004 nur noch partiell von den Krankenkassen erstattet und in den Daten erfasst, weshalb Verordnungszahlen zu Antidepressiva unter Einbeziehung dieser Arzneimittelgruppe zwischen 2003 und 2004 nicht vergleichbar gewesen waren. Wahrend Krankenhausaufenthalte potenziell alle Versicherten einer Krankenkasse betreffen konnen, werden Arbeitsunfahigkeitszeiten ausschliefilich bei Erwerbspersonen erfasst, womit an dieser Stelle Berufstatige sowie Arbeitslose mit eigenstandiger Mitgliedschaft bei einer Krankenkasse gemeint sind. Um eine adaquate Gegentiberstellung von Arbeitsunfahigkeiten und Krankenhausaufenthalten zu ermoglichen, werden neben versichertenbezogenen Resultaten auch Mafizahlen zu Krankenhausaufenthalten ausschliefilich in Bezug auf die Gruppe der Erwerbspersonen angegeben. §§ Bezugspopulation: Erwerbspersonen im Alter 15-64 Jahre Arbeitslose und Berufstatige ; geschlechts- und altersstandardisierte Werte; Standard: Erwerbspersonen in Deutschland im Mai 2003. Darunter befmden sich knapp 10 Falle mit gut 200 Behandlungstagen, die als Hauptdiagnose die Diagnose einer psychischen Storung aufweisen. Insgesamt 1,6 Falle und 59 Behandlungstage je 1. Unter der Hauptdiagnose einer Depression im Sinne einer der beiden genannten Diagnosen sind damit lediglich 0,9% aller Behandlungsfalle, jedoch 3,1% aller Behandlungstage in Krankenhausern registriert. Werden die Auswertungen auf Erwerbspersonen beschrankt, zeigen sich grundsatzlich vergleichbare Ergebnisse zur Haufigkeit und Dauer von Krankenhausaufenthalten unter der Diagnose von psychischen Storungen sowie fur die Subgruppe der Depressionen. Da Aufenthalte unter somatischen Diagnosen unter Erwerbspersonen seltener als in der Gesamtversichertenpopulation sind, kommt den psychischen Storungen allerdings eine anteilig hohere Bedeutung zu. So entfallen insgesamt 4,8% aller Krankenhaustage bei Erwerbspersonen auf eine der beiden Diagnosen F32 bzw. Depressionen auch im Hinblick auf Arbeitsunfahigkeiten. Sowohl Behandlungsfalle in Krankenhausern als auch Arbeitsunfahigkeiten mit der Diagnose einer psychischen Storung sowie insbesondere auch im Falle von depressiven Erkrankungen weisen eine hohe Falldauer auf. Wahrend die durchschnittliche fallbezogene Verweildauer im Beobachtungszeitraum diagnoseiibergreifend 10,0 Tage betragt, liegt sie im Falle von Krankenhausaufenthalten mit der Hauptdiagnose einer Depression F32, F33 bei 36,4 Tagen. Die anteilige Bedeutung bei Arbeitsunfahigkeitszeiten lag in der betrachteten Population mit 4% etwas hoher. Im Durchschnitt war jede Erwerbsperson innerhalb eines Jahres etwa 0,6 Tage primar wegen Depressionen krankgeschrieben. Dies resultiert daraus, dass mehrfache Behandlungen derselben Person wie auch einfache Behandlungen mehrerer Personen bei entsprechenden Routinedarstellungen zu denselben Resultaten fuhren konnen. Die Bestimmung der innerhalb definierter Zeitraume von ausgewahlten Diagnosestellungen betroffenen Bevolkerungsanteile bildet die Grundlage fur die nachfolgenden Darstellungen. Eine notwendige Voraussetzung fur entsprechende Auswertungen sind personenbezogen und langsschnittlich erfasste Daten, die bei der Auswertung von Datenbestanden aus dem Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung jedoch regelmafiig erfullt ist. Krankenhausaufenthalte stellen insofern relativ seltene Ereignisse dar. Also wurde lediglich etwa jeder achte Versicherte innerhalb eines Jahres uberhaupt zur stationaren Versorgungsgeschehen 47 Versorgung in ein Krankenhaus aufgenommen. Nur 0,7% aller Versicherten wurden innerhalb eines Jahres unter der Hauptdiagnose einer psychischen Storung im Krankenhaus behandelt. Unter der Hauptdiagnose einer Depression befanden sich lediglich 0,14%, also 14 von 10. Quartal Quartal Quartal im 1. Januar eines Jahres und mehr als 182 Versicherungstagen; geschlechts- und altersstandardisierte Werte, Standard: Bevolkerung in Deutschland am 31. Entsprechende diagnosespezifische Behandlungsraten liegen merkhch hotter, sofern auch Nennungen als Nebendiagnosen beriicksichtigt werden vgl. Von der ausschliefilichen Nennung einer Depression als Nebendiagnose waren im Auswertungszeitraum etwa doppelt so viele Versicherte betroffen wie von der Burnout behandlungsdauer einer Depression mit Nennung als Hauptdiagnose. Die inhaltliche Interpretation von quantitativen Ergebnissen unter Einbeziehung von Nebendiagnosen zu Krankenhausaufenthalten ist allerdings nur eingeschrankt moglich, da bislang keine verbindlichen Kriterien fur die Nennung einer Nebendiagnose existieren. Obwohl die entsprechenden Daten zum Jahr 2004 fur die hier prasentierten Auswertungen im Juni 2005 noch nicht vollstandig von alien Kassenarztlichen Vereinigungen zu alien Quartalen vorlagen, sollen an dieser Stelle erste Ergebnisse zu Daten aus diesem relevanten Versorgungsbereich prasentiert werden. Im Gegensatz zu Krankenhausbehandlungen stellen ambulante arztliche Behandlungen ausgesprochen haufige Ereignisse dar. Innerhalb eines Quartals kontaktierten nach den vorliegenden Ergebnissen 2004 etwa 70% aller Versicherten einen Arzt, innerhalb der ersten beiden Quartale 2004 waren insgesamt mehr als 80% aller Versicherten mindestens einmalig in arztlicher Behandlung vgl. Alle Behandlungen eines Patienten innerhalb eines Quartals bei einem Arzt bilden einen Abrechnungsfall. Zu jedem Abrechnungsfall mussen, abgesehen von wenigen Ausnahmen z. Im Gegensatz zur Situation bei Krankenhausbehandlungen werden Hauptdiagnosen bzw. Hauptbehandlungsanlasse in den Daten zur ambulanten Versorgung bislang nicht gesondert gekennzeichnet. Da Diagnosen behandlungsfallbezogen erfasst werden, ist zudem eine genauere zeitliche Zuordnung der Diagnosestellung innerhalb eines Behandlungsintervalls welches sich iiber maximal ein Quartal erstreckt nicht moglich. Quartal 2004 5,0% aller Versicherten, in den ersten beiden Quartalen waren insgesamt 6,6%, also etwa einer unter 15 Versicherten, von Depressionen betroffen. Die ambulant gestellte Diagnose einer Depression betrifft innerhalb eines halben Jahres demnach einen mehr als lOfach grofieren Personenkreis als denjenigen, der innerhalb eines Jahres von einer entsprechenden Diagnosestellung im Rahmen eines Krankenhausaufenthaltes unter Einbeziehung von Nebendiagnosen betroffen ist. Daten von Krankenkassen umfassen dabei zwangslaufig ausschliefilich Arzneiverordnungen, die zu Lasten der Krankenkasse abgerechnet wurden. Ein Antidepressivum auf Rezept und mit Abrechnung zu Lasten der Krankenkasse erhielten im Jahr 2003 gut 5% der Bevolkerung bzw. Innerhalb der ersten Quartale des Jahres 2004 lagen die Behandlungsraten mit Antidepressiva merklich unter den bereits genannten Diagnoseraten im Rahmen der ambulanten arztlichen Versorgung. Innerhalb eines Quartals erhielten etwa 2,7% aller Versicherten ein Antidepressivum, in Bezug auf das erste Halbjahr 2004 lasst sich eine kumulative Behandlungsrate von 3,7% angeben, die der entsprechenden Diagnoserate von 6,6% F32, F33 im Rahmen der ambulanten arztlichen Versorgung gegeniibergestellt werden kann. Innerhalb eines Jahres werden lediglich etwa 0,15% der Bevolkerung in einem Akutkrankenhaus unter der Hauptdiagnose einer Depression behandelt. Demgegenuber wird in Daten zur ambulanten arztlichen Versorgung bereits innerhalb eines Quartals bei etwa 5% der Gesamtbevolkerung die Diagnose burnout behandlungsdauer Depression erfasst. Von der Verordnung eines Antidepressivums sind innerhalb desselben Zeitraums etwa 2,7% der Bevolkerung betroffen, innerhalb eines Jahres erhalten etwa 5% der Bevolkerung mindestens einmalig ein rezeptpflichtiges Burnout behandlungsdauer. Januar eines Jahres jeweils zwischen 1,2 und 1,3 Mio. Versicherte in den genannten Jahren ; geschlechts- und altersstandardisierte Werte, Standard: Bevolkerung in Deutschland am 31. Lebensjahres sind Krankenhausaufenthalte unter einer entsprechenden Diagnose ausgesprochen selten. Lebensjahr variieren die Behandlungsraten unter Mannern mafiig zwischen 0,08% und 0,16%, wobei sich zwei Altersgipfel im Alter zwischen 45-49 Jahren sowie zwischen 75-79 Jahren andeuten. Auffallig sind in jedem Fall verhaltnismafiig geringe Diagnoseraten im Alter zwischen 60 bis unter 70 Jahren. Lebensjahres, insbesondere jedoch in den hoheren Altersgruppen liegen die Diagnoseraten unter Frauen deutlich iiber denen unter Mannern. Der Riickgang der Behandlungsraten um das 60. Lebensjahr herum erscheint unter Frauen weniger deutlich, gleichfalls ist aber auch unter Frauen keine wesentliche Zunahme burnout behandlungsdauer Diagnoserate in den hoheren Altersgruppen zu erkennen. Versorgungsgeschehen 51 Nach altersstandardisierten Auswertungen wurden innerhalb eines Jahres 0,10% der mannlichen und 0,19% der weiblichen Bevolkerung mindestens einmalig unter der Hauptdiagnose einer Depression im Krankenhaus behandelt. Anteil Versicherte mit Krankenhausaufenthalt im Kalendejahr 0,30% 0,30% Männer 0,25% 0,25% Frauen 0,20% 0,20% 0,15% 0,1 5% 0,10% 0,1 0% 0,05% 0,05% 0,00% 0,00% 11 55 10 10 15 15 20 20 25 25 30 30 35 35 40 40 45 45 50 50 55 55 60 60 65 65 70 70 75 75 80 80 Altersgruppe Altersgruppe Abb. Dies burnout behandlungsdauer insbesondere fur Personen nach Vollendung des 75. Lebensjahres, die sehr haufig primar unter anderen Diagnosen im Krankenhaus behandelt werden, wodurch auch die Chance der Erfassung einer an sich nicht stationar behandlungsbedurftigen Depression als Nebendiagnose starker als in anderen Altersgruppen erhoht wird. In alien relevanten Altersgruppen sind Frauen etwa doppelt so haufig wie Manner betroffen. Nach altersstandardisierten Auswertungen wurde innerhalb eines halben Jahres bei 3,7% aller Manner und bei 9,5% aller Frauen die Diagnose einer Depression erfasst. Burnout behandlungsdauer sind es in den einzelnen Altersgruppen mindestens 14,9% der Frauen, welche die Diagnose einer Depression in den Behandlungsdaten zum ersten Halbjahr 2004 aufweisen. Unter Mannern variieren die Diagnosehaufigkeiten nach Vollendung des 55. Lebensjahres zwischen 6,2% und 9,4%. Auffallig erscheint insbesondere unter Mannern, dass bei Erreichen des regularen Renteneintrittsalters auch im Hinblick auf die hier betrachteten ambulant vergebenen Diagnosen relativ niedrige Diagnoseraten feststellbar sind. Versorgungsgeschehen 53 1 o Anteil Versicherte mit ambulanter Diagnose im 1. Insgesamt ist nach altersstandardisierten Auswertungen die Behandlungsrate unter Frauen von 4,91% im Jahr 1998 auf 7,01% im Jahr 2003 angestiegen. Die Behandlungsrate ist damit bei Frauen insgesamt in den 5 Jahren wie bei den Mannern um 43% gestiegen. Sowohl von Krankenhausbehandlungen unter der Hauptdiagnose einer Depression als auch von Behandlungen mit Antidepressiva ist innerhalb der vergangenen Jahre ein zunehmender Anteil der Bevolkerung betroffen. Wahrend 1998 erst 3,5% der Bevolkerung ein Antidepressivum erhielten, waren es 2003 5,0%, was einer relativen Zunahme von 43% nach funf Jahren entspricht. Die hier gefundenen Steigerungsraten hinsichtlich der stationaren Behandlung seit 2000 bewegen sich in einer vergleichbaren Grofienordung. Die Zunahmen betreffen beide Geschlechter in gleichem Mafie sowie auch alle relevanten Altersgruppen. Nachfolgend dargestellt werden Unterschiede auf Bundeslandebene zu Bevolkerungsanteilen mit der Diagnose einer Depression sowie Unterschiede bei den bevolkerungsbezogenen Behandlungsraten mit Antidepressiva vgl. Dargestellt werden als Ergebnisse die prozentualen Abweichungen der beobachteten Diagnose- bzw. Behandlungsraten von den auf der Basis von bundesweit ermittelten Ergebnissen erwarteten Raten. Der Anteil an Versicherten mit einer innerhalb des ersten Quartals ambulant gestellten Diagnose einer Depression variiert von Bundesland zu Bundesland erheblich. Wahrend in Sachsen-Anhalt die Diagnoserate um 41% unter dem Erwartungswert liegt, iibersteigt sie den Erwartungswert in Berlin um 29%. Abgesehen von diesen Extremwerten lasst sich feststellen, Versorgungsgeschehen 59 dass in alien Neuen Bundeslandern die Erwartungswerte regelmaCig um mehr als 20% unterschritten werden. Erhohte Diagnoseraten finden sich demgegenuber aufier in Berlin insbesondere im Saarland +16%aber auch in Hessen +14% sowie in Bayern +10%. In Analogie zu den diagnosebezogenen Ergebnissen finden sich in den Neuen Bundeslandern durchgangig auch geringe Behandlungsraten mit Antidepressiva, die jeweils um mehr als 20% niedriger liegen, als aufgrund der Alters- und Geschlechtsstruktur der Bevolkerung zu erwarten ware. Hohe Verordnungsraten finden sich in den westlichen Bundeslandern Nordrhein-Westfahlen +10%dem Saarland +25% sowie in Rheinland-Pfalz +26%. Auffallig ist die um 10% hinter dem Erwartungswert zuriickbleibende Behandlungsrate mit Antidepressiva in Berlin. Obwohl in Berlin im Rahmen der ambulanten arztlichen Versorgung ein 60 Thomas Grobe, Anke Bramesfeld, Friedrich-Wilhelm Schwartz, Hannover um fast ein Drittel hoherer Bevolkerungsanteil die Diagnose einer Depression erhalt, liegen die Behandlungsraten mit Antidepressiva also noch unter dem Erwartungswert Abb. In den Neuen Bundeslandern finden sich durchgangig sowohl Diagnoseals auch Behandlungsraten, die um mehr als 20% unter den Werten liegen, welche aufgrund der spezifischen Alters- und Geschlechtsstruktur in diesen Bundeslandern nach bundesweit ermittelten Ergebnissen zu erwarten waren. Die gleichgerichteten Ergebnisse zu beiden Erhebungsparametern sprechen primar fur die Annahme eines reduzierten Erkrankungsrisikos im Hinblick auf Depressionen in den Neuen Bundeslandern. Alternativ kann jedoch auch eine andere Diagnose- und Behandlungskultur als Ursache nicht ausgeschlossen werden. Versorgungsgeschehen 61 Die Diagnoseraten in Berlin liegen deutlich iiber den Erwartungswerten. Trotz der hohen Diagnoseraten finden sich in Berlin aber nur unterdurchschnittliche Verordnungshaufigkeiten an Antidepressiva. Dieses Ergebnis konnte auf eine Praferenz nichtmedikamentoser Therapien bei Depressionen in Berlin hindeuten. Relativ hohe Diagnose- und Behandlungsraten finden sich insbesondere im Saarland, mit unterschiedlichen Auspragungen auch in RheinlandPfalz, Hessen und Bayern. Auf die Ergebnisse zu regionalen Unterschieden wird am Ende dieses Kapitels zum Versorgungsgeschehen im Rahmen der Diskussion noch weiter eingegangen. In den Daten von Krankenkassen werden weitere Merkmale erfasst, fur die Zusammenhange mit der Haufigkeit von depressiven Storungen angenommen oder vermutet werden konnen. Hierzu zahlen die Merkmale Familienstand, berufliche Stellung und Arbeitslosigkeit sowie Stadt-Land-Unterschiede. Allerdings sind nicht all diese Merkmale zu alien Versicherten gleichermafien verfugbar. Naturgemafi existieren aktuelle Informationen zur beruflichen Stellung nur zu Erwerbspersonen. Bei berenteten Mitgliedern liefien sich Informationen zur vorausgehenden Berufstatigkeit partiell aus historischen Daten rekonstruieren, bei Familienversicherten konnen entsprechende Informationen iiber das zugehorige Mitglied in den verfugbaren Daten nicht eruiert werden. Die nachfolgend dargestellte Auswertung beschrankt sich vor diesem Hintergrund auf Personen, die am 1. Als potenzielle Pradiktoren werden neben Alter und Geschlecht der Erwerbsstatus am 1. Januar 2004, der Familienstand sowie die Wohnregion beriicksichtigt. Zwei Varianten dieser Modellrechnungen sind in Tabelle 3. Zusatzlich finden sich in der Tabelle Ergebnisse einer dritten Modellrechnung zum Risiko der Verordnung von Antidepressiva innerhalb des ersten Halbjahres 2004. Die Odds Ratios entsprechen in den vorliegenden Auswertungsergebnissen relativen Risiken. Von diesen Personen erhielten im Rahmen der ambulanten Versorgung innerhalb des ersten Quartals 2004 20. Innerhalb des ersten Halbjahres 2004 wurden bei 15. Januar 2004; Alter zwischen 15 bis unter 65 Jahren; versichert als Arbeitslose, Arbeiter oder Angestellte; dokumentierte Versicherungszeit liber nachfolgend mindestens 183 Tage in 2004; ohne Versicherte mit Wohnort in Schleswig-Holstein. Manner nicht ganz so ausgepragt. Lebensjahr steigt das Risiko fur Depressionen in alien Modellvarianten. Im Vergleich zu den 55 bis unter 60Jahrigen zeigt die alteste hier beriicksichtigte Altersgruppe der 60 bis unter 65Jahrigen ein merklich reduziertes Risiko. Das Risiko fur die Diagnose einer Depression von verwitweten und geschiedenen Erwerbspersonen liegt im multivariaten Modell in den hier beriicksichtigten Altersgruppen bis unter 65 Jahre etwa 50% iiber dem von Verheirateten. Etwas geringer ausgepragte, jedoch grundsatzlich gleichgerichtete Einflusse zeigt der Familienstand im Hinblick auf die Verordnung von Antidepressiva. Berufsstatus: Die Zuordnung von Berufstatigen zur Arbeitern oder Angestellten kassenseitig bislang relevant im Hinblick auf die Zusammenarbeit mit entsprechenden Rentenversicherungstragern zeigt in der untersuchten Population nur einen marginalen Einfluss auf das Risiko von Depressionen, wobei Angestellte im Vergleich zu Arbeitern nach den vorliegenden Ergebnissen tendenziell eher haufiger betroffen sind. Deutlich sichtbar ist in den Modellrechnungen demgegenuber ein um etwa ein Viertel reduziertes Risiko von Versicherten mit Einkommen liber der Beitragsbemessungsgrenze im Vergleich zu Personen mit geringeren Einkunften. Personen mit Finanzierung der Kassenbeitrage durch die Arbeitslosenversicherung, also die Gruppe der Arbeitslosen im Sinne der Auswertung, weisen demgegenuber im Vergleich zu Arbeitern mit Einkommen unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze ein knapp 2fach erhohtes Risiko auf. Wohnregion: In der Modellvariante 1 zeigen sich bei gleichzeitiger Kontrolle fur die bereits aufgefuhrten Einflussfaktoren in Burnout behandlungsdauer im Vergleich zu den iibrigen Alten Bundeslandern nur leicht erhohte Diagnoserisiken. Erwerbspersonen aus den Neuen Bundeslandern weisen nach einer Kontrolle fur die iibrigen genannten Einflussgrofien ein er- Versorgungsgeschehen 65 heblich reduziertes Diagnoserisiko auf, welches um etwa 40% unter dem Risiko in den Alten Bundeslandern liegt. Die mit Arbeitslosigkeit verbundenen Odds Ratios aufierhalb der Alten Bundeslander ergeben sich dabei erst aus dem Produkt der Odds Ratio fur Arbeitslosigkeit in den Alten Bundeslandern und der im Sinne eines Effektmodifikators berechneten Odds Ratio fur regionale Arbeitslosigkeit. Arbeitslose weisen im Vergleich zu Berufstatigen in den Alten Bundeslandern also ein mehr als zweifach erhohtes Risiko fur Depressionen auf. Sowohl in Berlin als auch in den Neuen Bundeslandern sind Arbeitslose also nur etwa anderthalb mal so haufig von Depressionen betroffen wie Berufstatige, wahrend sich die Raten in den Alten Bundeslandern zwischen Arbeitslosen und Berufstatigen um mehr als den Faktor 2 unterscheiden. In Modell 3 werden entsprechende Einfufigrofien auf die Verordnungshaufigkeit von Antidepressiva innerhalb des ersten Halbjahres 2004 ermittelt, wobei ein grundsatzlich vergleichbares Bild hinsichtlich der Einflussfaktoren wie bei der Betrachtung zur Diagnosehaufigkeit im ersten Quartal 2004 resultiert. Eine Ausnahme resultiert aus den bereits deskriptiv dargestellten relativ geringen Verordnungsraten an Antidepressiva trotz hoher Diagnoseraten in Berlin. Auch in den Ergebnissen der burnout behandlungsdauer Modellrechnung kommt eine reduzierte Verordnungshaufigkeit in Berlin zum Ausdruck, wahrend die Modellrechnungen zur Diagnosehaufigkeit ein erhohtes Risiko in Berlin aufzeigen. Multivariate Modellrechnungen auf der Basis von Krankenkassendaten zu Erwerbspersonen bestatigen damit zunachst die auch in epidemiologischen Studien nachweisbaren erhohten Risiken fur Depressionen bei weiblichem Geschlecht, bei einem Alter um 55 Jahre sowie bei Verwitweten und Geschiedenen im Vergleich zu Verheirateten. Bei Berufstatigen mit hoheren Einkiinften zeigen sich reduzierte Risiken, was einen ebenfalls haufiger beschriebenen negativen Zusammenhang zwischen Sozialschicht und Depressionshaufigkeit vermuten lasst mit geringeren Erkrankungsrisiken bei hoherer Schichten. Merklich erhoht ist das Risiko fur eine Depressionsdiagnose nach den vorliegenden Ergebnissen bei Arbeitslosen. Die Auswirkungen der Arbeitslosigkeit sind dabei nach weiterfuhrenden Modellrechnungen allerdings regional unterschiedlich stark ausgepragt. Im Vergleich zu Ergebnissen aus den Alten Bundeslandern ist der mit Arbeitslosigkeit verbundene Risikoanstieg in Berlin und den Neuen Bundeslandern geringer. In den Neuen Bundeslandern findet sich zugleich auch fur die Gruppe der Berufstatigen im Vergleich zu Berufstatigen in den Alten Bundeslandern ein deutlich reduziertes Diagnoserisiko. Versorgungsgeschehen 67 Die Interpretation von regional unterschiedlichen Ergebnissen erscheint nicht einfach. Nicht auszuschliefien sind als potenzielle Einfiiisse bei der Auswertung von Routinedaten regional differierende Diagnose- und Verordnungsgewohnheiten der Arzte burnout behandlungsdauer auch Unterschiede im Krankheitsempfmden und bei der Symptomdarstellung von Patienten. Sowohl in Berlin als auch in den Neuen Bundeslandern finden sich geringere Arbeitslosigkeits-assoziierte Risiken fur Depressionen als in den Alten Bundeslandern - in den beiden Regionen findet sich gleichzeitig auch hohere Arbeitslosigkeitsquoten burnout behandlungsdauer in den Alten Bundeslandern. Moglicherweise tragt dies zu einer geringeren Stigmatisierung bzw. Gleichzeitig kamen bei einer hohen Arbeitslosigkeitsquote alternativ anzunehmende Selektionseffekte nicht in dem Ausmafi zum Tragen: Wahrend gemafi der Selektionshypothese bei geringer Arbeitslosigkeit tendenziell vorwiegend kranke Arbeitnehmer in die Arbeitslosigkeit entlassen werden, sind bei hoher, strukturbedingter Arbeitslosigkeit zunehmend auch gesundheitlich nicht eingeschrankte Arbeitnehmer betroffen. Allerdings lassen sich als Ursache der regionalen Unterschiede hinsichtlich der Auswirkungen der Arbeitslosigkeit auch grundsatzlichere Unterschiede in der Sozialisation in den betrachteten Regionen vermuten, die nicht in einfachen Mafizahlen wie Arbeitslosigkeitsquoten erfasst werden konnen. Hierfur durfte sprechen, dass an dieser Stelle nicht weiter dokumentierte Modellrechnungen bei einer Beschrankung ausschliefilich auf die Alten Bundeslander keine Hinweise auf eine Effektmodifikation durch unterschiedlich hohe Arbeitslosigkeitsquoten auf Kreisebene ergaben, also in den Alten Bundeslandern die Auswirkungen der individuellen Arbeitslosigkeit auf das Risiko von Depressionen in Kreisen mit hoher Arbeitslosigkeit nicht geringer waren als in Kreisen mit niedriger Arbeitslosigkeit. Auf die Ergebnisse zu regionalen Unterschieden wird am Ende dieses Kapitels zum Versorgungsgeschehen im Rahmen der Diskussion noch weiter eingegangen. Grundsatzlich lassen sich entsprechende Unterschiede auch in den vorliegenden Daten in Modellrechnungen mit Kontrolle fiir Geschlecht und Alter, Familienstand sowie Berufsstaus nachweisen, wenn als Pradiktoren in den Modellrechnungen zusatzlich sechs unterschiedliche Kategorien der Bevolkerungsdichte der Wohngemeinde der Versicherten berucksichtigt werden1. Dies gelingt nicht nur in Bezug auf die Gesamtpopulation, sondern auch bei einer Beschrankung der Auswertung auf die Alten Bundeslander, womit der Effekt unabhangig von moglichen regionalen Besonderheiten in Berlin und den Neuen Bundeslandern nachweisbar ist. Die tendenziell geringsten Diagnoserisiken fmden sich in entsprechenden Auswertungen bei Erwerbspersonen in Gemeinden mit einer Bevolkerungsdichte von 250 bis unter 550 Einwohnern je Quadratkilometer was relativ typisch fiir Kleinstadte sein diirfteeine noch geringere Dichte ist mit weitgehend ubereinstimmenden Risiken assoziiert. Insgesamt lassen sich auf Basis der vorliegenden Daten also gewisse Stadt-Land-Unterschiede bei der Diagnose von Depressionen im Rahmen der ambulanten arztlichen Versorgung statistisch absichern, die quantitativen Unterschiede bleiben bei dem hier gewahlten Vorgehen jedoch verhaltnismafiig gering. Bei gleichartig durchgefuhrten Modellrechnungen zur Verordnungshaufigkeit von Antidepressiva in den Alten Bundeslandern zeigen sich demgegenuber keinerlei signifikante Unterschiede burnout behandlungsdauer Abhangigkeit von der Bevolkerungsdichte des Wohnortes. Versorgungsgeschehen 69 antwortlich sein, was in einem spateren Abschnitt noch naher betrachtet werden soil. Grundsatzlich ist zu den hier durchgefuhrten Auswertungen anzumerken, dass eine Ermittlung der Bevolkerungsdichte auf Gemeindeebene zum Teil nur relativ unscharfe Anhaltspunkte fur die Wohnsituation der zugeordneten Versicherten liefert, da Gebiete einzelner Gemeinden recht grofi sind und in sich heterogene Strukturen aufweisen konnen. Insofern konnten sich burnout behandlungsdauer kleinraumigeren regionalen Zuordnungen noch deutlichere Zusammenhange zwischen der Bevolkerungsdichte und der Haufigkeit von Depressionen zeigen, was auf Basis der hier verfugbaren Daten jedoch nicht verifiziert werden konnte. Dennoch sollten auch Diagnosen aus der Routineversorgung Ruckschlusse auf den Gesundheitszustand erlauben. Die nachfolgenden Auswertungen beschaftigen sich mit der Frage, welche Inanspruchnahmen gesundheitsbezogener Leistungen burnout behandlungsdauer unterschiedlicher Zeitraume in 2004 mit einer ambulanten Diagnose einer Depression im ersten Quartal 2004 assoziiert sind. Verglichen burnout behandlungsdauer vier Gruppen mit ubereinstimmender Alters- und Geschlechtsstruktur, die liber ein 1:1 Matching von Versicherten aus den drei zunachst genannten Burnout behandlungsdauer mit 34. Der Vergleich beschrankt sich auf Versicherte vor Vollendung des 75. Diagnose i m ersten Quartal 2004 kein ambulanter Kontakt mit Kontakt, ohne psych. Quartal 2004 Beliebiger Arztkontakt Tabelle wird fortgesetzt Versorgungsgeschehen Ambulante Behandlung bzw. Diagnose im ersten Quartal 2004 71 kein ambulan- mit Kontakt, terKontakt ohne psych. Diagnosen Kontakt mit Kontakt mit psych. Burnout behandlungsdauer Diagnose Dese, keine Depression pressionen Facharztliche Versorgung im 1. Ergebnisspalte Versicherte ohne ambulante Arztkontakte im ersten Quartal 2004 wurden auch iiber den maximal beriicksichtigten Gesamtzeitraum von drei Quartalen im Jahr 2004 nur zu einem verhaltnismafiig geringen Anteil ambulant behandelt vgl. Versicherte mit ausschliefilich somatischen Diagnosen im Rahmen einer Behandlung innerhalb des ersten Quartals 2004 zeigen demgegeniiber i. Diese Mafizahlen liegen in der Gruppe von Versicherten mit psychischen Diagnosen jedoch ohne Diagnose einer 72 Thomas Grobe, Anke Bramesfeld, Friedrich-Wilhelm Schwartz, Hannover Depression im ersten Quartal nochmals deutlich hoher vgl. Die hochsten Werte finden sich schliefilich in der Gruppe mit Diagnose einer Depression vgl. Werden Informationen zu den folgenden beiden Quartalen einbezogen, ergibt sich in der Burnout behandlungsdauer eine Behandlungsrate mit Antidepressiva von knapp 39%. Zu einem geringeren Anteil sind auch Versicherte ohne Diagnose einer Depression von Antidepressiva-Verordnungen im ersten Quartal 2004 betroffen. Versicherte mit ambulanter Behandlung, jedoch ohne explizite Diagnose einer psychischen Stoning im ersten Quartal erhielten im selben Zeitraum zu 1,1% ein Antidepressivum. Beim Vorliegen von psychischen Storungen ohne ausdruckliche Nennung von Depressionen waren es bereits 8,3% aller Patienten, die ein Antidepressivum verordnet bekamen. Von den Versicherten mit der Diagnose einer Depression innerhalb des ersten Quartals kontaktierten innerhalb von drei Quartalen 41% einen Nervenarzt bzw. Ein Anteil von 39% erhielt ein Antidepressivum. Knapp 21% der Patienten mit Depressions-Diagnose im ersten Quartal wurden innerhalb des Jahres 2004 im Krankenhaus behandelt, insgesamt 6,5% der Patienten erhielten aus unterschiedlichen Griinden eine stationare Rehabilitationsbehandlung oder eine stationare Anschlussheilbehand1 Ein wesentlicher Teil dieser Verordnungen ohne gleichzeitig erfasste ambulante Arztkontakte dilrfte iiber Zahnarzte erfolgt sein, deren Leistungen in den ausgewerteten Daten der Kassenarztlichen Vereinigungen nicht enthalten sind. Gleichfalls nicht in den Datenlieferungen erfasst sind ambulante burnout behandlungsdauer Behandlungen, die von Berufsgenossenschaften vergiitet werden, weshalb die Verordnungszahlen keinesfalls grundsatzlich inplausibel sind, auch wenn geringe Fehlerfassungsraten nicht ausgeschlossen werden konnen. Explizit unter der Hauptdiagnose einer Depression wurden dabei in Akutkrankenhausern allerdings lediglich 2,0% und in Rehabilitationseinrichtung bzw. Auswertungen lassen sich auch in Abhangigkeit von Informationen zu Arzneiverordnungen durchfuhren: Mit 83% der weit iiberwiegende Teil der Versicherten mit Antidepressiva-Verordnungen innerhalb des ersten Quartals 2004 fallt nach hier nicht naher dokumentierten Auswertungen auf Versicherte, bei denen im selben Zeitraum die Diagnose einer psychischen Stoning erfasst wurde. Zu mehr als der Halfte der Patienten mit Antidepressiva-Verordnung 54% fmden sich explizit Angaben zu Depressionen im Sinne einer Diagnose F32 oder F33. Von den Versicherten mit der Diagnose einer Depression erhalten im selben Quartal knapp 30% ein Antidepressivum, mittelfristig uber 3 Quartale werden knapp 40% mit einem Antidepressivum behandelt. Bei umgekehrter Betrachtungsweise lasst sich feststelle, dass 83% der Versicherten mit einer Antidepressiva-Verordnungen im ersten Quartal 2004 im selben Zeitraum auch die ambulante Diagnose einer psychischen Storung erhalten. Zu mehr als der Halfte der Patienten mit Antidepressiva-Verordnung 54% finden sich in den ambulanten Daten explizit die Angaben einer Depressionen im Sinne einer Diagnose F32 oder F33. Von den Versicherten mit der ambulanten Diagnose einer Depression im ersten Burnout behandlungsdauer eines Jahres werden innerhalb des Jahres 4,9% unter der Hauptdiagnose einer psychischen Storung im Krankenhaus behandelt, 2,5% nehmen an einer Anschlussheilbehandlung oder einer vollstationaren Rehabilitationsmafinahme unter entsprechenden Hauptdiagnosen teil. Dargestellt werden in Abbildung 3. Als Einschrankung gilt bei der Interpretation der Ergebnisse, dass insbesondere hinsichtlich der erfassten Kontakte zu Psychotherapeuten sowie bei den stationaren Behandlungen nicht davon ausgegangen werden kann, dass burnout behandlungsdauer ausschliefilich im Kontext mit der ambulant diagnostizierten Depression stattgefunden haben. Dies gilt auch, da in den Daten zur ambulanten Versorgung je Patient bereits innerhalb eines Abrechnungsfalles regelmafiig mehrere Diagnosen erfasst werden, die burnout behandlungsdauer alle als potenzielle Behandlungsanlasse gelten mussen. Gleichzeitig ist darauf hinzuweisen, dass hier im Hinblick auf die arztliche psychotherapeutische Behandlung nur Kontakte zu den primar als Psychotherapeuten niedergelassenen Medizinern beriicksichtigt wurden, also z. Versorgungsgeschehen 75 60% 50% Anteil mit Behandlung 40% 30% Med. Text Die anteilig relevanteste Therapie bei Versicherten mit der Diagnose einer Depression bilden nach den vorliegenden Ergebnissen Verordnungen von Antidepressiva. Lebensjahres bei Mannern sowie nach Vollendung des 30. Lebensjahres bei Frauen erhalten in alien Altersgruppen mehr als 30% der Patienten innerhalb von 9 Monaten mindestens einmalig eine entsprechende Verordnung. Wahrend unter Frauen nach Vollendung des 40. Lebensjahres relativ konstant Verordnungsraten von iiber 40% registriert werden, liegen die Verordnungsraten bei Mannern nach Vollendung des 60. Lebensjahres deutlich niedriger bei etwa 35%. Von psychotherapeutischen Behandlungen sind burnout behandlungsdauer Patienten relativ haufig betroffen. Bei den unter 20Jahrigen spielen sie eine starkere Rolle als die in diesen Altersgruppen noch relativ selten verordneten Antidepressiva. Die hochsten psychotherapeutischen Behandlungsraten finden sich bei Mannern im Alter zwischen 20 bis unter 25 Jahren 26,2% und bei Frauen im Alter zwischen 25 bis unter 30 Jahren 31,5%. Bei Frauen fallen die Behandlungsraten mit weiter steigendem Alter kontinuierlich, unter Mannern finden sich merklich geringere Behandlungsraten ab einem Alter von 76 Thomas Grobe, Anke Bramesfeld, Friedrich-Wilhelm Schwartz, Hannover 40 Jahren. Bei Patienten im Rentenalter sind psychotherapeutische Behandlungen eher selten. Text Sowohl eine psychotherapeutische Behandlung als auch Antidepressiva erhalten innerhalb des Beobachtungszeitraumes vorrangig Patienten im Erwerbspersonenalter. In entsprechenden Altersgruppen sind etwa 10% von beiden Therapieformen betroffen. Wenigstens eine der beiden Therapieformen ist in den mittleren Altersgruppen bei etwa 50% aller Patienten mit ambulanter Diagnose einer Depression dokumentiert. Die so ermittelten Behandlungsraten andern sich nur geringfugig, sofern man zusatzlich auch stationare Behandlungen wegen psychischer Storungen im Sinne einer weiteren Therapieoption berucksichtigt. Versorgungsgeschehen 77 Die hochsten Behandlungsraten bei Patienten mit der Diagnose einer Depression zeigen burnout behandlungsdauer im Erwerbspersonenalter. Wahrend der psychotherapeutischen Behandlung in jiingeren Altersgruppen eine relativ grofie Bedeutung zukommt, dominieren im Rentenalter Antidepressiva- Verordnungen eindeutig das in den Daten erfasste Behandlungsgeschehen bei Depressionen. Im Hinblick auf die Verordnungshaufigkeit von Antidepressiva waren jedoch keine Unterschiede in Abhangigkeit von der Bevolkerungsdichte nachweisbar, woraus sich die Vermutung ergibt, dass sich Verordnungsraten zwischen landlichen und grofistadtischen Regionen bei Patienten mit der Diagnose einer Depression unterscheiden. Zur Klarung dieser Frage wurden Antidepressiva-Verordnungsraten in Subgruppen von Patienten mit Depressionen in Abhangigkeit von der Bevolkerungsdichte der Wohnregion ermittelt. Erganzend wurden auch die Anteile der Patienten mit Behandlungen bei Psychotherapeuten bestimmt vgl. Wahrend Patienten aus diinn besiedelten Regionen mit weniger als 100 Einwohnern je Quadratkilometer Gemeindeflache innerhalb von drei Quartalen zu 42,3% ein Antidepressivum verordnet bekamen, waren es in den Regionen mit der hochsten Bevolkerungsdichte lediglich 34,7%. Demgegemiber werden Patienten burnout behandlungsdauer einem grofistadtischen Raum allerdings mit einem Anteil von 19,8% merklich haufiger von einem Psychotherapeuten betreut. Die entsprechend ermittelte Behandlungsrate liegt in den diinn besiedelten Regionen bei 13,8%. An dieser Stelle liegt die Vermutung nahe, 78 Thomas Grobe, Anke Bramesfeld, Friedrich-Wilhelm Schwartz, Hannover dass die Nutzung psychotherapeutischer Angebote mafigeblich auch durch die regionale Verfugbarkeit bestimmt wird, die in burnout behandlungsdauer Raumen in hoherem Umfang gegeben sein durfte. Sonstige Sonstige Krankheitender derLeber Leber Biomechanische Funktionsstorungen 23 M99 123 M99. Varizen Varizender derunteren unterenExtremitaten ExtrerniCiten N39. Sonstige Krankheiten 26 126 N39. Sonstige Krankheitendes desHarnsystems Harnsystems 9,1% 11,3% 1,24 7,0% 10,7% 1,53 27 127H50. Sonstiger SonstigerStrabismus Strabismus Gonarthrose des 28 M17 128 M17. Gonarthrose Arthrose Arthrose desKniegelenkes Kniegelenkes 9,0% 10,5% 1,17 7,5% 10,4% 1,37 29 N76. Sonstige Dermatitis 7,0% 32 J06. Glaukom 8,0% 9,7% 1,20 34 M79 Sonst. Weichteilgewebes 5,1% 9,6% 1,89 35 184. Hamorrhoiden 6,0% 9,5% 1,60 36 J30. Vasomotorische u n burnout behandlungsdauer allergische Rhinopathie 7,3% 9,4% 1,29 37 H53. Sehstorungen 7,4% 9,4% 1,28 38 K21. Gastroosophageale Burnout behandlungsdauer 5,0% 9,2% 1,85 39 E79. Allgemeinuntersuchung u n d Abklarung 8,3% 9,0% 1,08 41 149. Sonstige kardiale Arrhythmien 5,8% 8,8% 1,52 42 G43. Migrane 4,6% 8,7% 1,88 43 J20. Akute Bronchitis 6,2% 8,3% 1,35 44 T78. Unerwiinschte Nebenwirkungen, anderenorts 5,7% 8,1% 1,43 45 H35. Sonstige Affektionen der Netzhaut 6,6% 8,0% 1,22 46 M75 Schulterlasionen 5,5% 7,9% 1,44 47 R42 Schwindel und Taumel 3,7% 7,8% 2,09 48 T14. Verletzung an einer nicht naher bezeichneten 6,3% 7,7% 1,23 49 M77 Sonstige Enthesopathien 5,7% 7,7% 1,35 50 E14. Leicht bis mafiig erhohte Risiken lassen sich bei Patienten mit Depressionen fur eine grofie Zahl unterschiedlicher Erkrankungen feststellen. Erkrankungen und Beschwerden im Bereich der Wirbelsaule sowie der Verdauungsorgane. Nahezu alle relevanten Diagnosen werden burnout behandlungsdauer haufiger bei Patienten mit Depressionen diagnostiziert als in einer Vergleichspopulation mit derselben Geschlechts- und Altersstruktur. Stark ausgepragte Unterschiede zeigen sich zunachst im Hinblick auf psychische Diagnosen, die grundsatzlich ahnliche Symptome wie Depressionen aufweisen konnen. So werden bei Patienten mit Depressionen deutlich haufiger somatoforme Storungen, Belastungsreaktionen oder Angsstorungen als in einer Vergleichsgruppe diagnostiziert. Gleichfalls merkiich haufiger bei Patienten mit Depressionen erfasst werden aber auch insbesondere burnout behandlungsdauer Magen-Darm-Beschwerden, Schlafstorungen, Kopfschmerzen, Schwindel und Beschwerden im Bereich der Wirbelsaule. Dies resultiert vorrangig aus Unterschieden bei der Datenerhebung. Demgegeniiber werden die Diagnosen in den Daten von Krankenkassen von klinisch tatigen Arzt auf der Basis ihres Wissens und ihrer Erfahrung sowie unter Beriicksichtigung der gangigen Klassifikationssysteme kontextabhangig vergeben. Daten der Krankenkassen umfassen Informationen zu Bevolkerungsgruppen, die im Rahmen epidemiologischer Erhebungen in vielen Fallen bereits a priori nicht beriicksichtigt werden. Dies betrifft zumeist bestimmte Altersgruppen sowie auch Personen, die institutionell betreut werden, also z. Wittchen und Jacobi, Kapitel 2, Epidemiologicdie auf der Basis von Kassendaten nur teilweise nachgebildet werden burnout behandlungsdauer. So lassen sich beispielsweise die Diagnosen zur ambulanten Versorgung in Krankenkassendaten nur quartalsweise zuordnen. Wittchen und Jacobi, Kapitel 2, Epidemiologic. Frauen im Rahmen der ambulanten Versorgung die Diagnose einer Depression gestellt. Wittchen und Jacobi, Kapitel 2, Epidemiologic. Dieser Befund stellt sich identisch in den Krankenkassendaten dar, sowohl was die ambulanten, stationaren oder pharmakologischen Daten betrifft. Allerdings ist nicht auszuschliefien, dass die geringere Haufigkeit der Depressionsdiagnose bei Mannern partiell die Folge einer Maskierung der depressiven Symptomatik durch Alkoholerkrankungen ist. Die im Vergleich zu Frauen deutlich hohere Pravalenz von Alkoholerkrankungen bei Mannern, die mehr als doppelt so haufige Inanspruchnahme von stationaren Gesundheitsleistungen mit Alkoholproblemen durch Manner im Vergleich zu Frauen sowie die starke Assoziation von Alkoholproblemen mit depressiven Storungen sind bekannt vgl. Gastpar, Kapitel 14, Psychische Komorbiditat, Grobe et al. Inwieweit dies allerdings durch die Maskierung von Depressionen durch bei Frauen haufigere komorbide Angst- und somatoforme Storungen wieder ausgeglichen wird, oder ob die verwendeten Diagnosekonzepte Depressionen bei Mannern unterdiagnostizieren, wird an anderer Stelle diskutiert vgl. Moller-Leimkuhler, Kapitel 10, Manner und Kiihner, Kapitel 9, Frauen. Ahnlich wie in epidemiologischen Bevolkerungsuntersuchungen findet sich auch in den Krankenkassendaten die geringste Haufigkeit der Diagnose Depression bei den Kindern und Jugendlichen und steigt dann bis zur 5. Auch der in epidemiologischen Studien beschriebene Pravalenzabfall um das 60 Lebensjahr zeigt sich fast durchgangig in den ambulanten, stationaren und psychopharmakologischen Krankenkassendaten. Lebensjahr steigen diese Krankenkassenparameter wieder an, um schliefilich ihre hochsten Werte zu ereichen. Dies steht im Kontrast zu epidemiologischen Befunden, an denen jedoch vielfach kritisiert wurde, dass systematische Verzerrungen durch die verwendete Methodik entstehen konnen. Die Befunde decken sich 88 Thomas Grobe, Anke Bramesfeld, Friedrich-Wilhelm Schwartz, Hannover mit der Vermutung, dass Depressionen in ihrer Bedeutung mit dem Alter weiter zunehmen. Hierauf wird im folgenden Abschnitt sowie im Kapitel 12, Alte Stoppe detaillierter eingegangen werden. Auch die Ergebnisse, dass Arbeitslose ein erhohtes Risiko fur eine depressive Erkrankung aufweisen vgl. Brenner, Kapitel 8, Arbeitslosigkeit und dass ein hoherer soziookonomischer Status vor Depression schutzt, konnen in den Krankenkassen repliziert werden Fryers, 2005. In den neuen Bundeslandern wird die Diagnose Depression ambulant seltener vergeben, auch die Antidepressiva-Verordnungshaufigkeit ist geringer. Es wird im Folgenden noch naher auf diesen Behind eingegangen werden. Lederbogen, Kapitel 13, Korperliche Komorbiditat und Gastpar Kapitel 14, Psychische Komorbiditat. Die Krankenkassendaten bestatigen, dass depressive Menschen vermehrt an somatischen Erkrankungen leiden, insbesondere kardiovaskularen Erkrankungen und gastrointestinalen sowie muskeloskeletaren Beschwerden. Auch werden bei Menschen mit einer Depressions-Diagnose haufiger weitere psychische Erkrankungen diagnostiziert, insbesondere syndromal iiberlappende Krankheitsbilder wie z. Aufgrund der grofien Kongruenz der Krankenkassendatenanalyse sowohl hinsichtlich der verschiedenen Datensatze stationary ambulante Diagnose und Arzneimittelverordnungen als auch ihrer Ubereinstimmung mit Erkenntnissen aus grofien epidemiologischen Bevolkerungsstudien, kann davon ausgegangen werden, dass Krankenkassendaten, trotz einer gewissen Versorgungsgeschehen 89 Ungenauigkeit in ihrer Erhebung, geeignet sind, epidemiologische Gegebenheiten in einer Bevolkerung wiederzugeben. Im Folgenden sollen einige der Ergebnisse detaillierter diskutiert werden. Lebensjahr und nachfolgendem Absinken wurde in mehreren epidemiologischen Surveys beschreiben vgl. Wittchen und Jacobi, Kapitel 2, Epidemiologie und Stoppe, Kapitel 12, Alte. Das Absinken der Pravalenzen nach dem 60. Lebensjahr wird unter anderem mit dem Eintritt der Berentung und einer dadurch stattfindenden Entlastung in Zusammenhang gebracht Butterworth et al. Auch in den Krankenkassendaten wird hinsichtlich der stationaren Depressionsdiagnosen sowie der Antidepressivaverordnungen ein ahnliches Absinken beobachtet. Ein Zusammenhang mit der Berentung, die in Deutschland durchschnittlich mit 60,5 Jahren eintritt Verband Deutscher Rentenversicherer, 2005ist wahrscheinlich. Dass sich dieses Absinken der Haurlgkeiten bei Frauen in den 1998er Daten nicht zeigt, kann moglicherweise auf eine noch geringere Erwerbsbeteiligung von Frauen im rentenrelevanten Alter dieser Jahre zuriick gefuhrt werden. Dies hat sich inzwischen geandert und in den Datensatzen ab dem Jahr 2000 findet sich bei Frauen das selbe Absinken der Haufigkeit um das 60. Lebensjahrzehnt wieder an und erreicht ihre hochsten Werte bei den iiber 80jahrigen. Jedoch kommen einige wenige epidemiologische Studien, unter anderem eine longitudinale Untersuchung, zu ahnlichen Ergebnissen Roberts et al. Die Pravalenz der Depression ist jedoch insbesondere in Altenheimen hoch Riedel-Heller et al. So zeigte sich in der Miinchener-Hochbetagten Studie, dass unter den 80 und 90ig Jahrigen mehr Depressive in als aufierhalb von Altenheimen wohnen Meller et al 1997. Studien an Hochbetagten, die die Altenheimbevolkerang ausschliefien, konnen daher die Haufigkeit von Depressionen im hohen Alter unterschatzen. Im Gegensatz hierzu schliefien longitudinale Erhebungen sowie die Diagnosen der ambulanten Arzte in den Krankenkassendaten auch die institutionalisierte Bevolkerung mit ein. Fiir das Erheben der Diagnosen der Krankenkassen ist das Einverstandnis der Patienten nicht notwendig. Burnout behandlungsdauer kann hohe Pravalenzen insbesondere bei den Hochbetagten maskieren Snowdon, 2001. burnout behandlungsdauer Demgegenuber weisen die Krankenkassendaten die Haufigkeiten in funf Jahresschritten bis ins 85. Es ist davon auszugehen, dass niedergelassene Arzte ebenfalls leichtere, subklinische und untypische depressive Syndrome ihrer Patienten als Depression klassifizieren. Eine Verschiebung des Spektrums depressiver Syndrome im Alter hin zu den subklinischen und eher somatischen Syndromen, im Sinne eines Sinkens erster und einer Zunahme letzterer, ist bekannt Ernst und Angst, 1995. Die hier vorgestellten Daten belegen eindrucksvoll, dass auch formal subklinische Depressionen ein relevantes Gesundheitsproblem darstellen. Diese verursachen insbesondere leichtere und subklinische depressive Beschwerden Stordal et al. Wenn fur korperliche Erkrankungen statistisch kontrolliert wurde, fand sich in den hoheren Altersgruppen kein erhohtes Depressionsrisiko und auch keine schlechtere Prognose mehr Roberts et al. Gleichzeitig weist die als ursachlich zu verstehende Verbindung zwischen korperlicher Morbiditat, insbesondere solcher, die zur Einschrankung der Mobilitat fuhrt Prince et al. Aufgrund dieser Vorbefunde und der Durchgangigkeit der Ost-West Unterschiede in den Krankenkassendaten sowohl in Diagnosen als auch Verordnungen, bei Mannern als auch Frauen, bei arbeitslosen wie erwerbstatigen Personen, kann davon ausgegangen werden, dass es sich hierbei eher um ein reales epidemiologisches Phanomen handelt, und nicht um mogliche regionale Unterschiede im Diagnose- und Verordnungsverhalten. Moglich ware, dass dem Ost und West Unterschied in den Depressionsdiagnosehaufigkeiten ein hoheres Vorkommen von Alkoholdiagnosen in den Neuen Bundeslandern mit einer Maskierung von depressiven Erkrankungen zu Grande liegt. Eine zusatzliche geschlechts- und altersadjustierte Analyse burnout behandlungsdauer ambulanten Krankenkassendaten ergab, dass Alkoholdiagnosen in den Neuen Bundeslandern insgesamt etwa 11,5 % haufiger als im Bundesdurchschnitt vergeben werden. Dieser Unterschied ist allerdings ausschliefilich auf eine hohere Diagnoserate von Alkoholerkrankungen in Mecklenburg-Vorpommern und Brandenburg zuriick zufuhren, wahrend in den ubrigen Neuen Bundeslandern sowohl die Alkoholdiagnoseraten als auch die Depressionsraten unter dem Bundesdurchschnitt liegen. Parallel dazu lassen sich in Berlin erhohte Diagnoseraten sowohl im Hinblick auf Depressionen aus auch im Hinblick auf Alkoholmissbrauch finden. Wiirden alle Alkoholerkrankungsdiagnosen der neuen Bundeslander als verkannte Depressionen gewertet werden, so gliche sich der Ost-West Unterschied in etwa aus. Es wiirde dabei aber nicht beriicksichtigt, dass auch in 92 Thomas Grobe, Anke Bramesfeld, Friedrich-Wilhelm Schwartz, Hannover den alten Bundeslandern Depressionen beim Vorliegen einer Alkoholdiagnose verkannt werden konnen. Es ist daher unwahrscheinlich, dass Depressionen in den ostlichen Bundeslandern beim Vorliegen einer Alkoholerkrankung in dem Ausmafi unterdiagnostiziert werden, dass sich der OstWest Burnout behandlungsdauer damit erklaren wiirde. Fur die auffallig geringere Haufigkeit von Depression in den neuen Bundeslandern bei Arbeitslosen kann die Burnout behandlungsdauer als Erklarung dienen Elkeles und Seifert, 1992. Demnach sind von Arbeitslosigkeit zuallererst eher kranke und vulnerable Personen betroffen, bei grofier und langer andauernder Arbeitslosigkeit, wie sie in vielen Regionen OstDeutschlands besteht, relativiert sich aber dieser Effekt. Auch zunehmend gesiindere Individuen verlieren dann ihre Arbeit. Hinzu kommt, dass angenommen werden kann, dass Arbeitslosigkeit bei weiter Verbreitung in der Burnout behandlungsdauer einen weniger stigmatisierenden Effekt hat und auf das Individuum vergleichsweise weniger belastend wirkt Hafner, 1990. Warum aber insgesamt die Haufigkeit der Diagnose Depression in den neuen Bundeslandern geringer ist als in den alten, ist hiermit nicht zu erklaren. Anzunehmen ware, dass fur die geringere Bedeutung der Depression in den neuen Bundeslandern soziologische Faktoren verantwortlich gemacht werden konnen, wie sie z. Ehrenberg, Kapitel 6, Gesellschaftlicher Kontext. Demnach ist die Zunahme der Relevanz der Depression Ausdruck fur einen gesellschaftlichen Wandel, von einer Gesellschaft, deren Regelwerk auf Disziplin und Gehorsam gegriindet ist, hin zu einer, die sich auf die Freiheit und Autonomic beruft, die sich auf die personliche Initiative stiitzt und deren Ideal die Selbstverwirklichung ist Ehrenberg, Kapitel 6, Gesellschaftlicher Kontext. Mit der mangelnden Initiative, Motivation und burnout behandlungsdauer mangelnden Kommunikation stellt der Depressive das genaue Negativ zu den Normen der Sozialisation im letzteren Gesellschaftsmodell dar Ehrenberg, 2004. Im Gegensatz hierzu ist das Gesellschaftsmodell der Bundesrepublik individualistisch gepragt und stellt das selbstbestimmte Individuum in den Mittelpunkt. Das Wertesystem ist dabei deutlich heterogener, wobei Selbstentfaltungswerte wie Postmaterialismus oder Autonomic gegeniiber Pflichtwerten wie Gehorsam oder Disziplin an Bedeutung gewinnen Hammer, 2001 Versorgungsgeschehen 93 zitiert nach Ulmer, 2003. Dieses west-deutsche Sozialisationsmodell konnte die Unterschiede erklaren. Mit der Wiedervereinigung vollzieht sich in den neuen Bundeslandern ein Wandel der Sozialisation, der zu einer Anpassung an die Gegebenheiten im Westen fuhrt Ulmer, 2003. Der Ehrenbergschen Theorie folgend ist mit einem Angleichen der Depressionspravalenzen in Ost und West erst zu rechnen, wenn die jiingeren inzwischen individualistischer sozialisierten Alterskohorten der neuen Bundeslander das Alter des erhohten Depressionsriskos erreichen, also fruhestens ca. Hierzu bieten sich Langsschnittstudien an. Es ist davon auszugehen, dass dies auf eine grofiere Sensibilitat fur die Erkrankung und Bereitschaft, diese zu behandeln, zuruckzuruhren ist. Auch Jacobi und Mitarbeiter 2002 konnten in einer Untersuchung an Hausarzten im Vergleich zu friiheren Jahren eine verbesserte Kompetenz im Diagnostizieren und Behandeln von Depressionen feststellen, gleichzeitig aber auch eine nicht unerhebliche Rate an falsch positiven Diagnosen Jacobi et al. Eine Zunahme der Antidepressiva Verordnungen wird auch aus anderen Landern berichtet, so z. Dies trifft bundesweit zu, unabhangig von der Bevorkerungsdichte, wobei jedoch in dichter besiedelten Gebieten der Anteil der Personen, die Psychotherapie erhalten, zu ungunsten burnout behandlungsdauer medikamentos antidepressiv Behandelten grofier ist, wahrend es in dtinner besiedelten Regionen umgekehrt burnout behandlungsdauer. Inwieweit die Wahl der 94 Thomas Grobe, Anke Bramesfeld, Friedrich-Wilhelm Burnout behandlungsdauer, Hannover Therapie Evidenzkriterien entspricht sowie iiber Dosierung, Behandlungsdauer und den Erfolg der Therapie konnen mit der vorliegenden Datenanalyse keine Aussagen gemacht werden. Bei der Frage nach Unterversorgung der Depression sollte daher die Personengruppe der Hochbetagten von besonderem Interesse sein vgl. Ebenso wie die aktuellen Auswertungen von Krankenkassendaten unter Einbeziehung der ambulant vergebenen Diagnosen bislang noch keine Aussagen iiber den Krankheitsverlauf der behandelten Personen machen konnen, so bleibt auch ungewiss, wie der weitere Verlauf der ca. Moglich ist, dass viele spontan oder mit Hilfe von pflanzlichen Arzneimitteln, wie z. Johanniskraut oder unter alternativen Therapien, remittieren. Detailliertere Untersuchungen iiber den tatsachlichen Gebrauch und Effekt von Antidepressiva und Psychotherapie unter Alltagsbedingungen sowie burnout behandlungsdauer Erkrankungsverlaufe bei Personen, die als burnout behandlungsdauer diagnostiziert werden, aber keine depressionsspezifische Therapie erhalten, sind fur eine Abschatzung der Angemessenheit der realen Depressionsversorgung und zum Ausloten von Verbesserungspotential notwendig. Menschen, die an einem depressive Syndrom leiden, haben eine hohe psychische und korperliche Komorbiditat und beanspruchen einen erhohten Versorgungsaufwand. In den letzten Jahren haben depressive Syndrome im medizinischen Versorgungsgeschehen erheblich an Bedeutung gewonnen, sowohl durch eine Zunahme der stationaren Diagnoserate als auch durch vermehrte Antidepressiva Verschreibungen. Aufgrund dieser Zunahme ist es notwendig, detaillierte Informationen iiber die Angemessenheit der Versorgung werden die Ressourcen und Moglichkeiten effektiv eingesetzt. Weitere Forschungsaktivitaten sollten hierauf fokussieren mit dem Ziel, die Behandlung der Volkskrankheit Depression soweit wie moglich zu optimieren. Die vorliegende Analyse konnte zeigen, dass Krankenkassendaten valide epidemiologische Gegebenheiten von Depressionen abbilden und Hinweise auf die Versorgungssituation geben. Diese routinemafiig erhobenen und longitudinal vorhandenen Daten, welche sehr grofie Bevolkerungsteile umfassend abbilden, konnten verstarkt fur die Versorgungsevaluation und Gesundheitsplanung herangezogen werden. So boten sie sich zum Beispiel regional fur eine unabhangige Evaluation von versorgungsverbessernden Mafinahmen, wie strukturierte Versorgungsprogramme, Awarenesskampagnen, Fortbildungsprogramme fur Hausarzte oder Praventionsprogramme an. Mit Hilfe der Diagnosen aus der ambulanten arztlichen Versorgung sowie den Daten zu Arzneimittelverordnungen und zu Arbeitsunfahigkeiten ware es moglich, unabhangig Effekte der oben genannten Mafinahmen im Vergleich zu Regionen ohne Intervention darzustellen. Ihre Haufigkeit nimmt mit steigendem Alter zu. In Deutschland erhielten im Rahmen der ambulanten Versorgung innerhalb des ersten Halbjahres 2004 insgesamt schatzungsweise 5,4 Mio. Personen die Diagnose einer Depression. Bundesweit und unabhangig vom Wohnort erhalten im Verlauf von drei Quartalen ca. Zukunftige Forschungsaktivitaten sollten sich daher dieser Themen annehmen. Sie eigenen sich zur Versorgungsevaluation, Versorgungsplanung sowie unabhangiger Evaluation von Public Health Interventionen. Soc Science Medicine 17: Ehrenberg A 2004 Das erschopfte Selbst. Depression und Gesellschaft in der Gegenwart. Langzeitanalysen mit dem Sozio-Okonomischen Panel. Soziale Welt 43:278-300 Ernst C, Angst J 1995 Depression in old age. Is there a real decrease in prevalence. Europ Arch Psych Clin Neuroscience 245:272-287 Fryers T, Melzer D, Jenkins R, Brugha T 2005 The distribution of common mental disorders: social inequalities in Europe. J Clin Psychiatry 66:750-755 Hafner H 1990 Arbeitslosigkeit - Ursachen von Krankheit und Sterberisiken. Psychol Med 23:719729 Jacobi F, Hofler W, Wittchen H-U 2002 Pravalenz, Erkennens- und Verschreibungsverhalten bei depressiven Syndromen. Nervenarzt 73:651-658 Klose M, Jacobi F 2004 Can gender differences in the prevalence of mental disorders be explained by sociodemographic factors. Arch Womens Ment Health 7:133-148 Lethinen V, Joukamaa M, Lahtela K, Raotasalo R, Jyrkinen E, Maatela J, Aromaa A 1990 Prevalence of mental disorders among adults in Finland: basic results from the Mini Finland Health Survey. Acta Psychiatr Scand 81:418-425 Maljanen T 2005 Recent trends in the utilisation of burnout behandlungsdauer and antipsychotics in Finland. J Ment Health Policy Econ 8:30 Melzer D, Buxton J, ViUamil E burnout behandlungsdauer Decline in Common Mental disorder prevalence in men during the sixth decade of life. Evidence from the National Morbidity Survey. Acta Psychiatr Scand 109:4-18 Snowdon J 2001 Is depression more prevalent in old age. Acta Psychiatr Scand 107:132-142 98 Thomas Grobe, Anke Bramesfeld, Friedrich-Wilhelm Schwartz, Hannover Ulmer H 2003 Auswirkungen der Sozialisation auf die berufliche Handlungskompetenz. Damit gehoren die Mittel gegen Depressionen zu den am starksten wachsenden Gruppen in der Arzneimittelversorgung - seit 1991 stieg die Menge der verordneten Tagesdosierungen von 200 auf 600 Mio. An dieser Aufstellung wird erkennbar, dass der Anteil der Bevolkerung, der mit Antidepressiva behandelt wird, mehr und mehr ansteigt. Wahrend die Menge der verordneten Tranquilizer deutlich abnimmt - zwischen 1992 und 2004 um mehr als 50% - gleicht der Anstieg der Antidepressiva diesen Riickgang der Tranquilizer nicht nur aus, er fuhrt sogar zu einer absoluten Steigerung der verordneten Tagesdosierungen der drei genannten Gruppen unter den Psychopharmaka: Der Anstieg der insgesamt iiber das jeweilige Jahr kontinuierlich behandelbaren Patientinnen und Patien- Gerd Glaeske, Bremen 100 ten lasst sich vor allem auf den Anstieg der Antidepressiva zuriickfuhren, da die verordnete Menge der Neuroleptika nahezu gleich bleibt. Aber selbst wenn die Diagnose zutreffend gestellt wurde, muss fur einen grofien Anteil der Patientinnen und Patienten geschatzt werden um die 50% von einer inadaquaten Behandlung ausgegangen werden, weil z. Nach wie vor ist deshalb anzunehmen, dass Patientinnen und Patienten mit Depressionen unterversorgt sind und dass dieses Defizit langsam, aber doch erkennbar, ausgeglichen wird. Denn alle Mittel aus dieser im Jahre Psychopharmaka 101 1960 eingefuhrten Gruppe die ersten Mittel waren Librium 1960 und Valium 1963 fiihren - auf Dauer gegeben - zur Abhangigkeit. Sie sind zwar nach wie vor unverzichtbar - z. Nach 3 Monaten kontinuierlicher Einnahme muss davon ausgegangen werden, dass mindestens 80% der Patientinnen und Patienten beim Absetzen der Mittel unter erheblichen Entzugserscheinungen leiden. Und so euphorisch die Benzodiazepine bei ihrer Einfuhrung im Jahre 1960 als sichere und wirksame Alternative zu den bis dahin gangigen Barbitursaurederivaten in der Medizin willkommen geheifien und akzeptiert wurden, so sehr verbreitete sich doch Mitte der 80er Jahre die Kritik an der allzu leichtfertigen und weit verbreiteten Verordnung in Deutschland. Uber 2 Millionen Menschen galten damals als abhangig, insbesondere altere Frauen, die Benzodiazepin-haltige Schlaf- und Beruhigungsmittel uber Jahre bekommen hatten und nun unter einer iatrogen mitverantworteten Abhangigkeit litten. Die Verordnungsmengen der Tranquilizer sind zwar deutlich gesunken, aber noch immer beachtlich. Das Problem verstarkt sich zusatzlich dadurch, dass Wirkstoffe aus dieser Gruppe auch noch als Schlafmittel verordnet werden, wie z. Dalmadorm FlurazepamNoctamid LormetazepamRadedorm Burnout behandlungsdauerRemestan Temazepam und Rohypnol Flunitrazepam. Noch immer muss burnout behandlungsdauer ausgegangen werden, dass im Jahre 2004 rand 1,0 - 1,1 Millionen Menschen in Deutschland von Benzodiazepinderivaten abhangig sind, weitere etwa 300. Bei den Auswertungen iiber Burnout behandlungsdauer zeigt sich ganz deutlich, dass der Anteil von Frauen im hoheren Lebensalter deutlich hoher liegt als bei den Mannern und bis zu 8% bei den Frauen iiber 70 Jahre reicht. Glaeske 2000, Janhsen, Glaeske, 2002. Insgesamt ist aber festzustellen, dass die Haufigkeit von Dauerverordnungen in diesem Arzneimittelbereich langsam abnimmt. Dies ist sicherlich auch ein Erfolg burnout behandlungsdauer bereits jahrelang veroffenfiichten Warnungen vor leichtfertig ausgestellten Rezepten mit Benzodiazepin-Derivaten und vor der Gefahr der Abhangigkeitsentwicklung. Dass die Gesamtmenge der verbrauchten Benzodiazepinderivate in den vergangenen Jahren sogar drastisch abgenommen hat, zeigen auch burnout behandlungsdauer Angaben der Bundesopiumstelle, der die hergestellten Mengen von den Herstellern gemeldet werden mussen. Die folgenden Mengen bieten zumindest Annaherungen an die Verbrauchsmengen in Deutschland. Brotizolam 2,30 Clobazam 189,00 129,70 Diazepam 1211,00 1055,00 Flunitrazepam 84,75 35,20 Flurazepam 902,80 391,80 Lorazepam 92,90 149,80 Lormetazepam 79,70 57,60 Medazepam 503,00 263,40 Nitrazepam 414,50 185,00 Oxazepam 3302,90 2228,50 Temazepam 723,80 813,20 Triazolam 2,80 1,40 8. Die Vertraglichkeit der neuen Mittel bringt gerade bei der zunehmend multimorbiden alteren Bevolkerung Vorteile, weil kardiale Nebenwirkungen, Gewichtszunahme und orthostatische Beschwerden ebensowenig auftreten, wie nicht seltene Intoxikationen mit dem Antidepressivum in suizidaler Absicht nicht bzw. Dennoch verlangt das andere Profil der unerwiinschten Wirkungen auch eine hohe Aufmerksamkeit bei der Anwendung: Es kann z. Eine erhohte Suizidalitat bei Kindern wird diskutiert Donovan et al. Zudem kann bei alien Antidepressiva die gemeinsame unerwiinschte Wirkung eines potenziell lebensbedrohlichen Serotoninsyndroms auftreten Birmes et al. Insofern bilden die neueren Antidepressiva auch bei diesen zumeist alteren Patienten eine bessere Therapieoption gegeniiber den bisher angebotenen Mitteln. Wie schon in Tabelle 4. Dieser Anstieg mag auch damit burnout behandlungsdauer tun haben, dass Antidepressiva bei weiteren psychiatrischen Erkrankungen als ausschliefilich bei Depressionen angewendet werden und neue Indikationen erschlossen worden sind. Panikattacken, generalisierte Angstsyndrome, Bulimia nervosa, Essstorungen, Zwangsstorungen und Phobien. Allerdings lasst sich dieser Verordnungstrend in Deutschland nicht ohne weiteres erken- 104 Gerd Glaeske, Bremen nen. Diese Indikationsausweitungen konnten auch erklaren, dass die Verbrauchsmengen der klassischen Antidepressiva nahezu konstant bleiben - sie schwanken um 230 bis 270 Millionen Tagesdosierungen - dass aber die Verordnungsmengen der neuen Substanzen zunehmen: 1995 waren es noch 25 Millionen Tagesdosierungen, 2004 war es bereits die zehnfache Menge, namlich 250 Millionen Tagesdosierungen. Plausibel ware aber auch, dass aus den oben genannten Griinden in den letzten Jahren begonnene Behandlungen von Depressionen eher mit den neueren Substanzen engl. Bei burnout behandlungsdauer sedierenden klassischen Antidepressiva fuhren noch immer Wirkstoffe wie Amitriptylin z. Als Vorteil dieser Substanz wird herausgestellt, dass sie kein substanzbedingtes Abhangigkeitspotenzial aufweist. Das gleiche gilt aber auch fur die klassischen Antidepressiva, deren Wirksamkeit zur Behandlung bei Angststorungen deutlich besser belegt ist Arzneimittelkommission 2000. Neben den bereits erwahnten unerwunschten Wirkungen muss beim Absetzen dieser neueren Mittel auf mogliche Absetzerscheinungen geachtet werden. So werden bei abruptem Absetzen nach langerer Einnahmezeit von Clomipramin z. Tofranil oder Imipramin-neuraxpharm gastrointestinale Nebenwirkungen Magen-Darm-Schmerzen, Ubelkeit, Durchfall und Grippe-ahnliche Symptome beobachtet, daneben Mudigkeit, Angstlichkeit und Unruhe, Alptraume und Schlafstorungen. Es kommt auch zu Bewegungsstorungen. Diese Absetzsymptome kommen Psychopharmaka 105 bei etwa 30 - 50% der Patientinnen und Patienten vor, bei denen die genannten Antidepressiva abrupt abgesetzt werden. Absetzerscheinungen wurden auch bei Beendigung der Therapie mit den Wirkstoffen Paroxetin Praparate s. Sie beginnen innerhalb von 24 - 72 Stunden nach Beendigung der Einnahme und dauern 1-2 Wochen an. Zu den Symptomen gehoren Schwindel, Brechreiz, Ubelkeit, Gleichgewichtsprobleme, Angstlichkeit, Schwitzen, Zittern, Schlaflosigkeit und Alptraume. Die Symptome traten am haufigsten nach dem Absetzen von Paroxetin und Sertralin auf, in deutlich geringerem Umfang nach Fluvoxamin und Fluoxetin. Trotz dem wird aber nicht angenommen, dass es durch die genannten Antidepressiva zu einer substanzbedingten Burnout behandlungsdauer kommt. Diese Symptome konnen jedoch die Schwierigkeiten mancher Patientinnen und Patienten beim Beenden einer Therapie mit Antidepressiva erklaren. Nach Einnahmezeiten von weniger als 8 Wochen werden 1 - 2 Wochen des langsamen herunterdosierten Absetzens als ausreichend betrachtet. Laif, Jarsin, Neuroplant, Felix oder Texx. Diese Verordnungen entfallen damit auf pflanzliche Mittel, denen in Vergleichsstudien mit einer ausreichenden Dosierung 900 mg pro Tag eine ahnliche Wirkung wie niedrig dosierten typischen Antidepressiva z. Ob diese niedrige Dosierung allerdings eine klinisch bedeutsame Relevanz hat oder eher eine unterstiitzende Wirkung burnout behandlungsdauer, ist noch nicht ausreichend geklart Volz, Hansel 1995; Linde et al, 1996; Giinther, Antes 1999. Diese pflanzlichen Antidepressiva sind aber keineswegs Alternativen ohne unerwunschte Wirkungen oder Wechselwirkungen. Vielmehr wurde iiber eine ganze Reihe von z. Dies gilt auch fur gleichzeitig gegebene andere Antidepressiva Zhou et al. Hinzu kommen auch Fallbeschreibungen iiber das Auftreten des schon weiter oben erwahnten potenziell lebensbedrohlichen Serotoninsyndroms. Zusatzlich miissen die schon lange bekannten lichtallergischen Reaktionen bei hoheren Dosierungen beriicksichtigt werden. Da vor allem Frauen haufig mit Antidepressiva behandelt werden, ist die mogliche Beeintrachtigung der zuverlassigen Wirkung von oralen Kontrazeptiva bei der Verordnung von Mitteln mit Johanniskrautextrakten zu beachten. Antidepressiva sollten also suizidale Handlungen vermeiden helfen, ausreichende Belege fur einen solchen Nutzen stehen aber aus. Dies muss beachtet werden, wenn die therapeutische Wirksamkeit und damit der Nutzen der alleinigen Antidepressivabehandlung immer wieder hinterfragt wird, und darauf hingewiesen wird, dass der Nutzen - gemessen an der typischerweise verwendeten Hamilton-Skala - nur wenig iiber dem von Placebos liegt und dass daher der Nutzen von Antidepressiva iiberschatzt werde. Diese Kritik wird aber vor allem im Hinblick auf die Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Depression in der allgemeinarztlichen Praxis geaufiert. Den Patientinnen und Patienten ist jedenfalls eine verbesserte Behandlung der Depression zu wunschen - die vorhanden Moglichkeiten hierfur sollten genutzt werden. Als weiterer Gesichtspunkt gilt sicherlich, dass mit den neueren Antidepressiva insbesondere fur altere Patientinnen und Patienten Alternativen angewendet werden konnten, die z. Allerdings muss auf andere Spektren von burnout behandlungsdauer Wirkungen geachtet werden z. Daher muss das abrupte Absetzen dieser Mittel vermieden werden. Es wird in Zukunft sicherlich darauf ankommen, die vorhandenen Antidepressiva optimiert in den richtigen Dosierungen iiber einen angemessenen Zeitraum und auch in rationalen Kombinationen einzusetzen. Literatur arznei-telegramm 2005 Antidepressiva: Lebensgefahrliche Plazebos. Sonderheft Arzneiverordnung in der Praxis. Investigation of a possible link. Glaeske G, Giinther J, Keller S 1997 Nebenwirkung Sucht. Glaeske G 2000 Preventive Sucht- und Drogenpolitik bei spezifischen Substanzen. In: Schmidt Burnout behandlungsdauer, Hurrelmann K Hrsg Preventive Sucht- und Drogenpolitik. Deut Apo Ztg 39: 3683-3690 Gunnel D, Ashby D 2004 Antidepressants and suicide: what is the balance of benefit and harm. Psychiatry 55: 310-316 Schwabe U, Paffrath D 2000 bzw. Results from a placebo-controlled trial. Dabei ist zu unterscheiden zwischen direkten Kosten Ressourcenverbrauch und indirekten Kosten Ressourcenverlust. Dabei zahlen zu den direkten Kosten primar die Aufwendungen aufgrund der Inanspruchnahme von Leistungen des Gesundheitswesens, unter dem Begriff indirekte Kosten wird v. Finanzielle Ausgaben im Zusammenhang mit Krankheit entstehen auch durch sog. Krankengeldzahlungen, Arbeitslosengeld, Rentendie zwar gesundheitsokonomisch nicht als Ressourcenverlust betrachtet werden, die Kassen der entsprechenden Kostentrager aber dennoch erheblich belasten. Die Grande fur die okonomische Relevanz affektiver Storungen liegen dabei sowohl in der Haufigkeit als auch in burnout behandlungsdauer Symptomatik. Starker als bei anderen Volkskrankheiten wie etwa Diabetes, erhohter Blutdruck oder Ruckenschmerzen sind dabei die Lebensqualitat, die korperlichen, geistigen und sozialen Belange in umfangreicher Weise beeintrachtigt Davidson und Meltzer-Brody 1999. Aufgrund somatischer Komorbiditat und Suizidalitat handelt es sich haufig um eine Erkrankung mit todlichem Ausgang. Zwar gelten Depressionen in den meisten Fallen als gut behandelbar, bis die richtige Diagnose gestellt und eine entsprechende Therapie begonnen wird, vergehen mitunter jedoch mehrere Jahre Zielke und Limbacher 2004. Dabei handelt es sich um administrative Daten, bei denen nur Kosten aufgrund der Behandlungspravalenz nach Angaben von Wittchen et al. Vermutlich entstehen jedoch vor allem durch die in diesen Zahlen nicht enthaltenen fehlbehandelten Patienten stark erhohte Ausgaben Zielke und Limbacher 2004. Zwei Studien existieren bisher in Deutschland, die Angaben zu den durchschnittlichen Kosten eines an einer Depression Erkrankten machen: so bezifferten Salize et al. Eine andere Forschergruppe Friemel et al. Weitergehende Untersuchungen stammen aus dem angloamerikanischen Raum. Dabei scheint bei depressiven Patienten kein eindeutiger Zusam- Volkswirtschaftliche Konsequenzen 111 menhang zwischen Symptomverbesserung und Riickgang der Versorgungsausgaben zu bestehen Simon et al 1995bso dass auch 12 Monate nach Beginn einer Behandlung noch deutliche Unterschiede in den Kosten im Vergleich zu einer Kontrollgruppe zu finden sind Simon et al. Nach Ansicht der Autoren kann dies moglicherweise eine Folge des chronischen Charakters der Stoning sein, jedoch wird auch eine generelle Neigung der untersuchten depressiven Studienpopulation zu erhohter Inanspruchnahme diskutiert. Ein Grofiteil der Aufwendungen fur die Versorgung depressiver Patienten ist offensichtlich auf die Nutzung nichtpsychiatrischer Einrichtungen zuriickzufuhren Simon et al. Die Krankheitsbelastung durch vorzeitigen Tod und Lebensjahre mit Behinderung durch Depressionen ist enorm. Platz im Jahr 2020 Murray und Lopez 1996. Dementsprechend hoch fallen die indirekten Kosten aus. Nach Angaben von Greenberg et al. Eine entsprechende Gegenuberstellung existiert in Deutschland nicht, die folgenden Angaben konnen jedoch dazu dienen, eine ungefahre Vorstellung iiber das Ausmafi der volkswirtschaftlichen Belastungen durch Morbiditat und Mortalitat hierzulande zu vermitteln. Dabei dominieren Depressionen und neurotische Erkrankungen Vetter et al. Affektive Storungen haben einen erheblichen Anteil an den Griinden fur vorzeitige Berentungen: mit 14. Die durch Arbeitsunfahigkeit, Invalidity und vorzeitigen Tod resultierenden Verluste aufgrund von affektiven Storungen fur die Volksgemeinschaft wurden vom Statistischen Bundesamt fur 2002 auf 185. Dies ist der hochste Wert einer einzelnen psychischen Diagnosegruppe. Trotz deutlicher okonomischer Brisanz mangelt es in Deutschland immer noch weitgehend an Kostenstudien. Teilergebnisse werden im Folgenden berichtet. Dabei beziehen sich die vorliegenden Zahlen auf einen achtwochigen Untersuchungszeitraum bei erst- und wiedererkrankten Patienten in der haus- und facharztlichen Versorgung. Bei den Kostenanalysen handelt es sich dabei um ein assoziiertes Projekt, das auf dem Design der Originalprojekte aufbaut. Weitergehende Studienziele beziehen burnout behandlungsdauer auf Auswirkungen qualitatssichernder Mafinahmen und sind an anderer Stelle beschrieben Harter et al. An der Studie teilnehmen konnten alle neu- oder wiedererkrankten Patienten, die von den Arzten wegen irgendeiner affektiven Stoning behandelt wurden und mindestens 18 Jahre alt waren. Die vorliegenden Ergebnisse beziehen sich auf 152 Patienten, bei denen zum einen die fur die Kostenberechnung notwendigen Inanspruchnahmedaten vorhanden waren, zum anderen eine gultige Visitendiagnose vorlag, die sich auf eine affektive Stoning F30F39 oder eine Anpassungsstorung mit depressiver Reaktion F43. Dokumentiert wurden alle Kontakte zu Einrichtungen des Gesundheitswesens im Beobachtungszeitraum, ungeachtet dessen, ob diese im Zusammenhang mit der Depressionsbehandlung standen oder burnout behandlungsdauer. Volkswirtschaftliche Konsequenzen 113 Bei den Medikamenten hingegen konnte aus erhebungstechnischen Griinden nur die im Rahmen der Depressionsbehandlung verabreichten Praparate in die Kostenberechnung mit einbezogen werden. Die Darstellung der Inanspruchnahme entspricht der des tatsachlichen Studienzeitraums, die Kosten wurden aus Griinden der besseren Vergleichbarkeit der vorliegenden Angaben mit Zahlen aus anderen Untersuchungen von dem empirisch abgedeckten achtwochigen Zeitfenster auf ein Jahr hochgerechnet. Das durchschnittliche Alter betragt 49 Jahre, der jiingste Patient ist 20 Jahre alt, der alteste 83. Bei diesen vier Einrichtungen entstanden auch die meisten Gesamtkontakte im Studienzeit- 114 Klaus Stamm K, Hans- Jorg Salize, Mannheim raum. Demnach betrugen die mittleren Gesamtbehandlungskosten pro Patient und Jahr 3. Summiert man die Einrichtungen nach Versorgungssektoren auf, so ergibt sich folgendes Bild: Mit 1. Dabei beruhen die prasentierten Zahlen auf einem achtwochigen Intervall zu Beginn der Behandlung. Im Folgenden sollen die Befunde abschliefiend diskutiert und eingeordnet werden. Hinsichtlich der einzelnen Einrichtungstypen burnout behandlungsdauer sich, dass vor allem Haus- und sonstige Arzte sowie niedergelassene Psychiater kontaktiert werden. Dies ist aufgrund des gewahlten Rekrutierungsverfahrens unmittelbar plausibel. Niedergelassene Psychotherapeuten werden am dritthaufigsten in Anspruch genommen, aufgrund der hoheren Kosten pro Einzelkontakt entstehen hier jedoch die hochsten Ausgaben fur eine einzelne 116 Klaus Stamm K, Hans-Jorg Salize, Mannheim Versorgungseinheit. Insgesamt ist der ambulante Bereich in dem untersuchten Zeitfenster der kostenintensivste Versorgungssektor. Einrichtungen der stationaren psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung werden in den ersten acht Wochen eher selten genutzt, aufgrund langer Verweildauern und relativ hoher Elementkosten entsteht hier dennoch ein beachtlicher Kostenanteil, der mit dem des ambulanten Sektors vergleichbar ist. Da die Burnout behandlungsdauer der Medikamentenkosten nur auf Antidepressiva und sonstige Medikamente im Rahmen der Depressionsbehandlung beruht, liegt hier eine gewisse Unterschatzung der tatsachlichen Behandlungskosten vor, die aufgrund fehlender Referenzdaten nicht naher beziffert werden kann. Ahnlich wie in den eingangs zitierten Untersuchungen ist auch in der vorliegenden Arbeit ein gewisser Anteil der Gesamtbehandlungskosten auf die Nutzung nicht-psychiatrisch-psychotherapeutischer Einrichtungen zuriickzufuhren. So sind die Allgemeinkrankenhauser der teuerste Einzelposten im stationaren Versorgungssektor. Auch ein Teil der Kontakte zu Hausarzten sowie einigen weiteren Einrichtungen wie Reha- und Kurkliniken, Ergo- und Physiotherapeuten findet vermutlich nicht im Rahmen der Depressionsbehandlung statt. Die Frage, inwieweit diese Kostenanteile gegemiber einem durchschnittlichen Patienten erhoht bzw. Inwieweit konnen die hier ermittelten Zahlen iiber den achtwochigen Studienzeitraum hinaus als Referenzdatum fur Inanspruchnahme und Kosten von Patienten mit affektiven Storungen in der haus- und facharztlichen Versorgung generell gelten. Dabei ist zu beriicksichtigen, dass sich in dem untersuchten Zeitfenster kein gesamter Behandlungsverlauf einer Depression nach Kupfer et al. Geht man von einer mittleren Dauer der Akuttherapie von 6 - 1 2 Wochen aus, burnout behandlungsdauer sind die hier vorliegenden Daten charakteristisch fur diese erste Phase der Behandlung. Die eingesetzten Verfahren konnen im zeitlichen Verlauf variieren Fischer et al. Die Gesamtbehandlungskosten sind in der Arbeit von Simon et al. Geht man von einer gewissen Ubertragbarkeit der amerikanischen Ergebnisse auf die deutsche Versorgungsrealitat aus, so konnen die hochgerechneten jahrlichen Gesamtbehandlungskosten als vorlaufige Referenz fur einen Patienten in der haus- und facharztlichen Versorgung gelten, wobei beriicksichtigt werden muss, dass diese die tatsachlichen Jahreskosten vermutlich leicht uberschatzen. Darin enthalten sind alle Kosten aufgrund von Inanspruchnahme von Leistungen des Gesundheitswesens, die sowohl im Rahmen der Depressionsbehandlung als auch in der Behandlung psychischer und somatischer Komorbiditat aufier Medikamente im Rahmen der somatischen Behandlung anfallen. Die fur das in der vorliegenden Stichprobe eingeschlossene Diagnosespektrum berechneten Kosten entsprechen damit auch weitgehend den bei Salize et al. Fur diese Differenz gibt es eine Reihe von Griinde, die fur die Variation von Kostendaten generell von Bedeutung sind und daher im Folgenden kurz diskutiert werden sollen. So handelt es sich bei den Leipziger Daten um eine Bevolkerungsstichprobe, in der sich auch Depressive ohne Inanspruchnahme aufgrund psychischer Probleme finden, hingegen befinden sich die hier untersuchten Patienten in haus- oder facharztlicher Behandlung. In der zitierten Arbeit wurde die Inanspruchnahme retrospektiv fur die letzten 12 Monaten erfragt, was vermutlich zu einer Unterschatzung insbesondere von Kontakten zu ambulanten Einrichtungen zur Folge hat, wahrend in der vorliegenden Studie aufgrund des gewahlten Zeitfensters eher mit einer Uberschatzung der jahrlichen Behandlungskosten zu burnout behandlungsdauer ist. Auch beziehen sich die hier prasentierten Befunde auf Gesamtbehandlungskosten, in der Leipziger Studie ging lediglich die Inanspruchnahme aufgrund psychischer Probleme in die Kostenberechnung ein. Des Weiteren handelt es sich bei beiden Studien eher um kleine Stichproben, bei denen es leicht aufgrund einiger Extremwerte zu 118 Klaus Stamm K, Hans-Jorg Salize, Mannheim starken Verzerrungen kommen kann. Insgesamt weisen die divergierenden Befunde auf die Problematik der Bedeutung von Designfragen und, da Kostenzahlen ja krankheitsubergreifend vergleichbar sein sollten, die Notwendigkeit zur Entwicklung von verbindlichen Konventionen bei Kostenstudien hin. Neben den bereits angesprochenen Forschungsliicken sollen abschliefiend noch einige Aspekte diskutiert werden, die in der vorliegenden Studie nicht untersucht wurden, jedoch von enormer okonomischer Relevanz sind. In ihren Auswirkungen auf die monetare Gesamtbelastung weitgehend unklar sind die Konsequenzen, die durch Fehldiagnosen, Fehlbehandlungen, Mehrfachuntersuchungen und Therapieabbrecher entstehen. Wahrend zum einen durch einen hoheren Anteil an behandelten Patienten zunachst einmal ein Anstieg der direkten Kosten zu vermuten ist, zeigt die eingangs zitierte Studie von Zielke und Limbacher 2004, dass Fehlbehandlungen burnout behandlungsdauer deutlich erhohten Kosten einhergehen. Dabei ist vermutlich gerade die qualitative Verbesserung der Versorgungsrealitat eine der zentralen Herausforderungen bei affektiven Storungen in den nachsten Jahren. Eine 6konomische Evaluation qualitatssichernder Mafinahmen sowie konkurrierender Therapien in der Depressionsbehandlung, bei der zusatzlich zur klinischen Wirksamkeit bestimmt wird, welcher Betrag aufgewendet werden muss, um eine definierte Verbesserung zu erzielen, erscheint angesichts der fortwahrenden Diskussion um knappe Ressourcen im Gesundheitswesen dringend angebracht. Ubergeordnetes Ziel sollte dabei nicht sein, lediglich Behandlungskosten zu minimieren, sondern eine qualitativ moglichst hochwertige Versorgung bei gegebenem Mitteleinsatz zu realisieren. Daher sollten in gesundheitsokonomischen Studien neben direkten und indirekten Kosten auch entsprechende medizinische Parameter sowie intangible Effekte wie personliches Leid und Belastungen von Angehorigen auf der Nutzenseite beriicksichtigt werden. Literatur Chisholm D, Diehr P, Knapp M, Patrick D, Treglia M, Simon G 2003 Depression status, medical comorbidity and resource costs. Br J Psychiatry 183:121-131 Davidson J, Meltzer-Brody S 1999 The underrecognition and undertreatment of depression: what is the breadth and depth of the problem. J Clin Psychiatry 60 suppl. } Clin Psychiatry 64 12 :1465-1475 Harter M, Bermejo I, Niebling W, Schneider F, Gaebel W, Berger M. Psychiatr Praxis 31:1-10 Schneider F, Kratz S, Bermejo I, Menke R, Mulert C, Hegerl U, Berger M, Gaebel W, Harter M 2004 Insuffificient depression treatment in outpatient settings. Nervenarzt 76 3 :308-314 Simon G, VonKorff M, Barlow W 1995a Health care costs of primary care patients with recognized depression. Arch Gen Psychiatry 52:850-856 Simon G, Ormel J, VonKorff M, Barlow W 1995b Health care costs associated with burnout behandlungsdauer and anxiety disorders in primary care. Am J Psychiatry 152:352-357 Statistisches Bundesamt 2004 Krankheitskosten 2002. In: Badura B, Schellschmidt H, Vetter C Hrsg. Springer, Berlin Vetter C, Dieterich C, Acker C 2000 Krankheitsbedingte Fehlzeiten in der deutschen Wirtschaft. In: Badura B, Litsch M, Vetter C Hrsg. Hintergrunde und Zusammenhange This page intentionally blank Kapitel 6 6 Gesellschaftlicher Kontext Die Depression, Schattenseite der Autonomie. Esfindet sich injedem Klagen eine kleineDosis Rache. Bis in die 1940-iger Jahre war sie nichts anderes als ein Syndrom, das bei den meisten psychischen Krankheiten zu beobachten war. Der Depression wurde in unseren Gesellschaften bis zu diesem Zeitpunkt auch keine wesentliche Aufmerksamkeit geschenkt. Mit Beginn der 1970-iger Jahre zeigte die psychiatrische Epidemiologic dass sie die weltweit haufigste psychische Stoning ist. Auch fanden Psychoanalytiker eine eindeutige Zunahme von deprimierten Menschen unter ihren Patienten. So zieht die Depression heute soviel psychiatrische Aufmerksamkeit auf sich wie die Psychosen vor funfzig Jahren. Soweit das medizinische Hervortreten der Depression. Parallel dazu stellen Tageszeitungen und Magazine sie als Modekrankheit dar, als Ubel des Jahrhunderts. Die Depression nicht die Angst oder die Neurose wurde zu einem praktischen Mittel, um vielen Aspekten unseres Unglucks einen Namen zu geben burnout behandlungsdauer sie gleichzeitig mit Hilfe verschiedener Mittel auch zu erleichtern. Die Erfindung der Antidepressiva spielte hierbei sicherlich eine nicht zu vernachlassigende Rolle, in dem sie Psychiatrie und Medizin uberhaupt Arzneimittel gegen dieses Ubel lieferte. Antidepressiva 1 Die Herausgeber danken Herrn Burnout behandlungsdauer. Martin Eichhorn, Oberarzt an den Universitaren Psychiatrischen Kliniken Basel, fur die Ubersetzung aus dem Franzdsischen. Nichtsdestoweniger bedurfte es auch geselkchaftliche Bedingungen, damit die Depression einen zentralen Platz nicht nur in der Medizin sondern auch burnout behandlungsdauer der Psychoanalyse, in der Psychotherapie oder bei den Berufsgruppen, die Storungen burnout behandlungsdauer Verhaltens, einschliefilich der gesundheitlichen und sozialen Apekte behandeln, einnehmen konnte. Bezieht burnout behandlungsdauer das weite Spektrum - der haufig heterogenen - Erscheinungsformen mit ein, beinhaltet die Depression schlussendlich ein Spektrum von Problemen, welches von der Melancholie mit Schuldwahn bis zu einem erschopften Individuum reicht, das es wieder aufzurichten gilt. Wenn die Depression nichts anderes ware als ein psychoanalytisches Thema oder, - weil sie invalidisierend, teuer und tendenziell chronifizierend ist - ein Problem des offentlichen Gesundheitswesens, oder gar eine Chimare, die von der pharmazeutischen Industrie hervorgebracht wurde, um Antidepressiva zu verkaufen, wiirde sie zwar die Gesundheitssoziologen oder Psychologen interessieren, aber kaum anthropologisches Interesse wecken. Hinsichtlich des anthropologischen Aspektes mochte ich bemerken, dass der medizinische und soziale Erfolg der Burnout behandlungsdauer auf eine Veranderung der Selbstwahrnehmung des Menschen hinweist. Aus dieser Uberlegung folgen zwei Fragen: Warum und wie hat sich die Depression zu unserem grofiten inneren Ungluck entwickelt. In welchem Mafi ist sie kennzeichnend fur die Anderungen der Individualitat am Ende des 20. Im Speziellen bedeutet dies den radikalen Wandel einer Gesellschaft, die aufDisziplin gegrundet war- auf den Gehorsam bis hin zum mechanischen Ausfiihren von Befehlen und auf das Verbot, hin zu einer Gesellschaft, die sich auf Autonomic beruft, exakter eine Gesellschaft, die sich auf allgemeine personliche Initiative sttitzt symbolisiert im Bild des Unternehmers und auf das neue Ideal der Selbstverwirklichung Ehrenberg 1991. Die Geschichte der Depression uberlagert den Niedergang des Konzeptes vom Individuum, der Ende des 19. Jahrhunderts beginnt und bis in die 1950-iger und 1960-iger Jahre reicht. Dieser Typus war eingebettet in Regeln der Disziplin, der Gleichformigkeit und der Verbote. Die neurotische Gesellschaftlicher Kontext 125 Abwehr, Krankheit der Schuld, wie sie S. Freud am Ende des 19. Jahrhunderts beschrieben hat, kann als die psychische Manifestation verstanden werden, die durch diese Regeln erzeugt wurde. Die Depression begann am Ende der 1960-iger Jahre genau in dem Moment im medizinischen und sozialen Kontext Wurzeln zu schlagen, als diese Regeln zugunsten der personlichen Initiative und der Selbstverwirklichung zu schwinden begannen. Dies in einer Gesellschaft, die anting, sich zunehmend durch die Werte der totalen Wahlfreiheit zu charakterisieren. Die Depression kann als etwas gesehen werden, das die psychische Dimension der Probleme benennt, die durch eine Gesellschaft hervorgebracht werden, die eine Person an ihrer personlichen Initiative misst und die die Frage der personlichen Entfaltung iiber die Frage von Verboten stellt; oder anders ausgedriickt, eine Gesellschaft, in der jeder sein eigener Herrscher ist und sich dadurch mit der Frage der unbegrenzten Moglichkeiten konfrontiert sieht. Die Depression prasentiert sich als Krankheit der Verantwortung, in der das Gefuhl der Insuffizienz iiber dem Gefuhl der Schuld steht. Jahrhunderts ist hilfreich, um den Weg von der Schuld zur Verantwortung zu erhellen. Dem Konzept von Freud 1856-1938 steht das seines grofien und unglucklichen Konkurrenten Pierre Janet 1859-1947 gegeniiber. Bei den zwei Entdeckern der modernen Neurose finden sich zwei unterschiedliche Sichtweisen auf den Patienten. Drei Gegensatze dieser beiden Sichtweisen sollen hervorgehoben werden, weil sie eine Interpretation der Metamorphose der Depression erlauben, indem sie diese mit der Veranderung der Individualist verbinden: 1. Freud geht bei der Neurose vom Konflikt aus: Das unbewusste Schuldgefiihl, das aus einem verdrangten, in der friihen Kindheit wurzelnden psychischen Konflikt heraus entsteht, definiert die Verdrangungsneurose. Janet bezieht sich dagegen auf ein Defizit - exakter ausgedriickt auf eine Insuffizienz oder eine Schwache - welches er depressiv nennt. Die Schwierigkeit zu handeln ist dabei die grundlegende Stoning. Sollte es ein Konfliktthema geben - einfacher und logischerweise mit dem Patienten als Handelndem - so ist dies im Konzept der 126 Alain Ehrenberg, Paris, Frankreich Insuffizienz weniger offensichtlich. Dies wird auch im 2. Das Burnout behandlungsdauer der therapeutischen Verantwortung und der Heilung: Fur Janet besteht die Aufgabe darin, die traumatische Erinnerung, die die Krankheit verursacht, aus dem Gedachtnis zu loschen, so als ob sie niemals vorhanden gewesen ware, um so den Patienten wieder handlungsfahig zu machen. Aus seiner psychotherapeutischen Sicht interessiert ihn der Wahrheitsgehalt einer Erfahrung nicht. Anders gesagt interessierte ihn die Ursache der Erkrankung nicht. Fur Freud handelt es sich bei der Therapie um das Losen des verdrangen Konflikts, indem man Burnout behandlungsdauer analysiert und zwar in der Art, dass der Patient seine Freiheit wieder fmdet, sich fur dieses oder jenes zu entscheiden Freud: Das ich und das Es, 1923. Das Konzept des Unbewussten: Die Entstehung des modernen Neurosekonzeptes ist Teil der grossen Bewegung der Entwicklung verschiedener Konzepte des Subjektes im Verlauf des letzten Drittels des 19. Jahrhunderts, wie sie in Philosophic Kunst, Biologie und Neurologie regelrecht explodierten. In beiden Konzepten wird das Subjekt hervorgehoben, aber nicht in der gleichen Art. Die Starke der Freudschen Sicht ist, ein Idealbild des modernen Individuums charakterisiert zu haben, indem er das Animalische - burnout behandlungsdauer Lebendige - das moralische Gesetz - integriert hat; das Pulsieren des Organismus ist die Quelle des Psychischen und also auch seiner Konflikthaftigkeit. Die Neurose ist eine entscheidende Etappe in der Geschichte des schuldhaften Bewusstseins. Das Spezielle des Freud'schen Unbewussten ist, dass es sich dabei um ein Unbewusstes handelt, das etwas will. Dies signalisiert es mit Mitteilungen, die man interpretieren muss. Das dominierende Konzept des Unbewussten, an das sich Janet anlehnt, ist das des englischen Neurologen John Hughlings Jackson. Die psychischen Krankheiten werden von hoheren Hirnzentren ausgelost. Als burnout behandlungsdauer in der menschlichen Evolution entstanden, sind sie komplexer, freier, weniger organisiert als die einfacher, automatischer und starker organisierten untergeordneten Nervenzentren. Die Desorganisation burnout behandlungsdauer hoheren Zentren hebt die Kontrolle iiber die hierarchisch tiefer gelegenen Zentren auf, die sich verselbstandigen und Automatismen produzieren, von denen sich die wissenschafthche Psychologie, die am Ende des 19. Gesellschaftlicher Kontext 127 Mit dem Beginn der Einfuhrung des Elektroschocks entwickelten sich die Dinge zweizeitig: Von den 1940-iger bis zu den 1970-iger Jahren kann man noch eine Verbindung zwischen den zwei Krankheitsmodellen feststellen. Das Auseinanderdriften dieser zwei Konzepte im Verlauf der 1970-iger Jahre fuhrte zur Vorherrschaft des Modells der Insuffizienz. Diese technische Innovation wirkte wie ein Katalysator auf den wissenschafflichen Diskurs, und fuhrte dazu, dass depressive Zustande kartographiert wurden. Das so entstandene Bild der Depression stand in einem normativen gesellschaftlichen Kontext, in dem die Familien anerkannt und der Korper geziichtigt werden musste sowie die Anspriiche bescheiden zu sein hatten. Obwohl bei den Hausarzten haufig iiber depressive Symptome geklagt wurde, wurden die Patienten meist als eingebildete Kranke, als Simulanten oder als wehleidige Personen angesehen. In einer solchen Situation schien es die Aufgabe der Psychiater zu sein, den Begriff des Pathologischen auszuweiten und diese Klagen als Krankheit anzuerkennen. Die zentrale Diskussion in jener Zeit fokussierte auf die Rolle und den Platz der Affekte in der nichtmelancholischen Depression. Diese Stimmung einzuordnen war der Angelpunkt der psychiatrischen Reflektion. Es ging dabei um die Wahl der therapeutischen Strategic: Konnen diese Depressionen mit Elektroschock behandelt werden. Die Psychiater gingen davon aus, dass man ein schmerzhaftes Gefuhl nicht heilen kann, ohne den Stellenwert der Konflikte zu verstehen, die im Patienten begriindet sind. Das war der grosse Konsens, dem sich auch die am starksten organisch denkenden Psychiater anschlossen. Die diagnostische Frage war folgende: Welcher zugrunde liegenden Pathologie muss ein depressives Syndrom zugeteilt werden. Die Antwort beinhaltete eine Konzentration auf Atiologie und Pathogenese, auf die Motive der Krankheit und auf ihre Mechanismen. Im Ergebnis wurde die Depression zu dieser Zeit generell nicht als klinische Entitat verstanden, sondern als etwas, das man bei Burnout behandlungsdauer oder bei Psychosen findet, bei den wahren Krankheiten, die es zu beeinflussen gait. Im Grofien und Ganzen standen sich zwei Modelle gegeniiber. Das zweite Konzept ist unspezifisch: Der Elektroschock wirkt mehr oder weniger durchschlagend bei alien Krankheitsformen, speziell auch bei der neurotischen Depression mit depressiven Symptomen. Diese Diskussion setzte sich mit der Entdeckung und Einruhrung der Antidepressiva fort und findet sich auch in den Kontroversen der 1940-iger Jahre wieder. Zwei Visionen zeichneten sich ab: Die erste burnout behandlungsdauer so gut wie moglich die dem Symptom zugrunde liegende Pathologie abzugrenzen dies ist das Elektroschockmelancholiemodell. Die zweite versucht die biologischen Griinde dieser Syndrome abzugrenzen. Kuhn glaubte, etwas Spezifisches gefunden zu haben, genauer das Spezifische fur die endogene Depression. Kline dagegen meinte etwas Unspezifische gefunden zu haben: Er glaubte, dass liberal. Auf dem sozialen Feld burnout behandlungsdauer sich im Verlauf der 1950-iger Jahre eine neue Perspektive ab: Die Politik der Selbstverwirklichung ermoglichte ein privates Leben mit einer vollig neuen Erfahrung des Wohlfuhlens. Das okonomische Wachstum, die Entwicklung der sozialen Sicherheit, die Anderungen im Bildungswesen, die neuen Moglichkeiten des sozialen Aufstieges, die Anderungen in der Familie, die Wohnungspolitik die Uberbelegung verringerte und den Raum fur das Individuum vergrofierte usw. All dies bewirkte einen Prozess der kollektiven Emanzipation, der die Biirde der Einschrankungen zugunsten der Vorteile der freien Wahl reduzierte. Die Moglichkeiten, ein Gesellschaftlicher Kontext 129 individuelleres Leben zu gestalten, vergrofierten sich in einer Zeit, in der sich das Interesse fur das innere Erleben veranderte. Die dominierende therapeutische Strategic zu dieser Zeit war die Folgende: Das Medikament, das auf die depressiven Syndrome wirkt, bereitet den Patienten darauf vor, seine psychischen Konflikte anzugehen. Es zielt darauf ab, den Patienten zum Psychotherapeuten seines eigenen Leidens zu machen: Burnout behandlungsdauer Medikamente sind die Vermittler. Die Geburt der Biologie der Affekte in den 1940-iger Jahren und anschliefiend daran die Entdeckung der Psychopharmaka, waren der Motor fur eine neue Sichtweise der Arzte auf Emotionen, Affekte, auf das Gefuhlsleben. Magazine und popularwissenschaftliche psychologische Bucher versicherten der Offentlichkeit seit Ende der 1950-iger Jahre: Die Depression kann jeden treffen. Diese Publikationen spielen eine Rolle fur die Schuldreduktion im Hinblick auf personliche Probleme. Das Zusammenspiel dieser Faktoren fuhrte dazu, dass psychisches Erleben einen gesellschaftlichen Platz bekam, indem eine wissenschaftliche und eine populare Sprache fur die Psyche gefunden wurde. Um zu heilen, auch mit einer Substanz, bedurfte es nun eines Patienten, der sich fur sein Inneres interessierte, der nicht zu einem Objekt seiner Krankheit reduziert werden konnte. Er musste ein Subjekt seiner Konflikte sein. Erinnern wir uns, dass die Entwicklung der Psychopharmaka der Motor fur eine neue Sichtweise der Arzte auf die Emotionen, die Affekte, das Gefuhlsleben und auf die psychischen Konflikte war. Die Antidepressiva haben somit dazu angeregt, dem Patienten zuzuhoren. Die Depression wurde gesellschaftsfahig, das psychische Leben und Empfinden kam aus seinem finsteren Versteck. Ein diagnostisches Problem jedoch - auf das nachdriicklich in burnout behandlungsdauer psychiatrischen burnout behandlungsdauer auch der allgemeinen medizinischen Literatur hingewiesen wurde - machte offensichtlich, dass es um die Suche nach dem Platz des Subjekts in der Krankheit ging. Dies ist das Krebsgeschwiir, das am Krankheits- und Diagnosekonzept der Depression nagen wird. Die Nuancen, die Ahnlichkeiten und die Gegensatze sind derart, dass die Typen der Depression nicht trennscharf auseinander gehalten werden konnen. Und dies umso mehr, 130 Alain Ehrenberg, Paris, Frankreich als die Depression im Gegensatz zur Burnout behandlungsdauer oder zur Furcht schwierig zu erkennen und unmoglich zu definieren ist. In den Diskussionen iiber Atiologie, Diagnostik und therapeutische Wirksamkeit ist das schwachste und am haufigsten diagnostizierte Gebilde das der neurotischen Depression. Neurose ist hier das Schlusselwort: Der innerpsychische Konflikt zeigt sich mit depressiven Symptomen. Und es ist dieser Konflikt, der das Ziel des therapeutischen Handelns ist. Zwei schliissige Losungen wurden erarbeitet, um etwas Koharenz in die Diagnostik zu bringen. Und beide, wenn auch vollig verschieden, trugen zum Niedergang der Neurose als Ausdruck des psychischen Konfliktes bei. Der erste Losungsansatz wurde von psychoanalytischen Psychiatern vorgeschlagen. Er legt das Hauptgewicht auf das Konzept der depressiven Personlichkeit. Das depressive Syndrom bezieht sich nicht auf die Neurose, sondern auf eine narzisstische Pathologie, in der sich der Patient - unfahig seine Konflikte sichtbar zu machen - leer und verletzlich fuhlt und Schwierigkeiten hat, Frustrationen auszuhalten. Hieraus entsteht die Neigung zu impulsivem Verhalten und eine Reizsuche, die genau genommen den Konflikt verdrangt. Der Mensch wird von einem Gefiihl der Insuffizienz beherrscht. Der zweite Losungsansatz raumt mit dem Personlichkeitskonzept und der klinischen Kompetenz des Psychiaters auf mit Hilfe eines Modells einer Spaltung des depressiven Syndroms: Wenn die Psychiater sich schon nicht auf die Ursachen einigen konnen, und damit konsequenterweise auch nicht auf die dem Syndromen zugrunde liegenden Krankheiten, reicht es, die Semiologie vom atiologischen Problem zu befreien, das heifit von der Frage, auf welche zugrunde liegende Krankheit eine Reihe von Symptomen zuriick greifen. Das technische Mittel dazu ist das Ausarbeiten von standardisierten diagnostischen Kriterien, die eindeutig die Syndrome beschreiben, und die auch gute diagnostische Leitlinien sein konnen. Der medizinische Zugang ist dabei, sich einem Kranken derart zuzuwenden, dass es nicht mehr wirklich notig ist, die Konflikte anzugehen, um ihn pharmakotherapeutisch behandeln zu konnen. Die Folge dieses Paradigmenwechsels: Die Kategorie der Neurose wird sinnlos. Ihr Niedergang wird durch eine neue Frage vorangetrieben: Welche Antidepressiva muss der Arzt fur diese oder jene Art der Depression verschreiben. Diese Frage steht wiederum im Kontext zur wachsenden Heterogenitat der Antidepressiva seit 1975, einer Zeit, in der neue Substanzen auf den Markt Gesellschaftlicher Kontext 131 kamen, die burnout behandlungsdauer toxisch und einfacher zu handhaben sind und die burnout behandlungsdauer als Ubergangssubstanzen zwischen Stimmgungsaufhellern und Psychostimulanzien angesehen werden. Zunehmend rat die psychiatrische Fachliteratur den Allgemeinpraktikern weniger das zugrundeliegende Problem zu suchen, also das, was ein Subjekt iiber das Korperliche hinaus ausmacht. Damit wird der Niedergang der Themen Konflikt und Schuld gefordert zugunsten von Bildern, die eher Defizite als Probleme bezeichnen und Wohlberlnden als Losung definieren. In der medizinischen Sichtweise ist der insuffiziente Mensch zuallererst das Objekt seiner Krankheit. Er ist Objekt in dem Sinne, dass er durch die Art des Leidens detlniert wird wobei es keine Rolle spielt, ob er an einem in der fruhen Kindheit entstandenem Mangel an Mutterliebe burnout behandlungsdauer oder an einem Serotonindefizit. Der Deprimierte hat somit weniger das Bediirfnis, sich seinen Konflikten zu stellen, weil er eine Krankheit hat, von der man ihn eventuell befreien kann. Diese Anderung des Depressionskonzeptes erfolgte im Kontext eines normativen Wechsels, der im Lauf der 1960-iger Jahre sichtbar wird. So werden die traditionellen Regeln, in die das individuelle Verhalten eingebettet ist, nicht mehr akzeptiert und das Recht, ein Leben nach Wahl zu fuhren beginnt, wenn auch noch nicht die Norm in der Beziehung zwischen Individuum und Gesellschaft zu sein, so doch zumindest auf die Sitten Einrluss zu nehmen.

Erfolgreiche Therapie von Erschöpfung am Burn-out Diagnostik Institut in München
Die statistische Bedeutsamkeit dieser Beobachtungen konnte durch die Verwendung differenzierter Methoden vielfach bestatigt werden s. Bei einer späten Diagnose sind rund 4. Je mehr Stress verarbeitet werden muss, desto mehr Erholung ist nötig. Indikatoren wie niedriges Einkommen, Arbeitslosigkeit, wenige materielle Ressourcen und geringerer Ausbildungsstand zeigen alle unabhangige Assoziationen mit erhohten Raten depressiver Erkrankungen. Lebensjahr steigt das Risiko fur Depressionen in alien Modellvarianten. In Deutschland erhielten im Rahmen der ambulanten Versorgung innerhalb des ersten Halbjahres 2004 insgesamt schatzungsweise 5,4 Mio. The functioning and well-being of depressed patients: results from the Medical Outcomes Study. Regular physical activity can help you to better deal with stress. Archives of General Psychiatry, 51,8-19. Der ganze Körper wird unter Stress gesetzt. Neben der Beeinflussung von depressiven Symptomen hat sich die Tryptophan-Gabe als wirksam zur Minderung von Störungen der Affektivität, insbesondere zur Behandlung von starker Impulsivität erwiesen aan het Rot et al. Gleichzeitig kamen bei einer hohen Arbeitslosigkeitsquote alternativ anzunehmende Selektionseffekte nicht in dem Ausmafi zum Tragen: Wahrend gemafi der Selektionshypothese bei geringer Arbeitslosigkeit tendenziell vorwiegend kranke Arbeitnehmer in die Arbeitslosigkeit entlassen werden, sind bei hoher, strukturbedingter Arbeitslosigkeit zunehmend auch gesundheitlich nicht eingeschrankte Arbeitnehmer betroffen.